连载&原创 | 机械通气教程（第九章）

第九章 人还是机器？谁说了算？

好啦，今天的内容人机协调性，开始。

首先，我希望各位理解一个问题，我这里用一个上个世纪略带一点红色味道的话术说这句话“随着瓦特改良蒸汽机车的一声火车响，我们这个世界进入了第一次工业革命，开始了轰轰烈烈的世界近代化的进程”。开玩笑归玩笑，但是自从工业革命以来，社会再近代化，机械的一些功能在逐渐代替人力的一些功能。于是我们有了铁肺，然后有了呼吸机。

早期的呼吸机是不具有改善人机协调性的功能的。这一点，其实如果你周围有年龄在60岁以上的老年主任，当然得是会使用呼吸机的那种老主任，你问问他，如果患者人机对抗了怎么办？老主任一定会告诉你一句话“把他镇住！！！”听完你会不会有一种毛骨悚然的感觉。说实在的，我其实并不反对ICU的镇静治疗，因为镇静治疗往往可以给患者带来一些意想不到的好处。可是不分青红皂白的“把他镇住”，要么是没用过现代呼吸机的老年人，如果用过现代呼吸机的人那就真的是懒魔作祟。好的ICU医生（或者也用呼吸机的普通病房医生）应当是一个老练的司机，哦，我不是要说老司机，算了ICU的医生也背不住就成为了老司机了，总之老司机他开车不会一脚油门一脚刹车的，他会用离合保证车子行进的稳定。这就是我们驾驶呼吸机这部生命的战车需要做的，我们不应该是患者不听话了就镇静，是需要有其他的手段让患者在清醒时或者在你镇静治疗的唤醒阶段也能舒适的，这就是我们今天要讲的很重要的一个内容。

所以给大家一句话，好的ICU医生让机器尽可能的配合患者，中档的ICU医生让患者尽可能配合机器，差的ICU医生让机器和患者都必须服从于他自己的意志。

曾经有个讲呼吸机的老师讲过一句话，说氧浓度、PEEP和对应模式的那一个或者两个关键参数主要管生死，时间参数、同步触发的参数主要管患者舒适度，不影响生死。这点我也是不认同的，至少不完全认同。没错，前半句管生死我认可，后半句管舒适度我也认可，但是所有舒适度的参数如果你用不好一样会影响到生死。

那么我们大致可以把影响到患者人机协调性的因素分成两类：

1、患者本身病情的变化：很多大型会议中的非大咖们喜欢讲这个问题，但是患者的问题千千万，这一点，真正对人机协调性有影响的其实是各种原因造成的患者的躁动，其他的问题都是治疗原发病的范畴，可能多多少少对人机协调性有一点点影像，但不是主要的。而对于躁动的患者，你该怎么做，你现在给一个癫痫持续状态需要插管上机的患者上机，正巧这哥们还有额叶的癫痫，如果清醒的状态时不时给你砸点东西，那你还不镇静？现在其实简单了，力月西推完了一泵，这种病人就按住了，过去没有力月西时怎么办？冬眠合剂。干过神经内科的小伙伴都应该听说过冬眠合剂：氯丙嗪+异丙嗪+杜冷丁。当然，现代社会不可能有人这么用了吧？自从八九年前接触了重症医学，我还没见过有哪个患者是力月西镇不住的。今天重点不是镇静药大比拼，所以这点不赘述了，而且我是讲呼吸机，不讲那么多原发病了。原发病的事情大家的工作中慢慢体会。

2、呼吸机设置相关的问题：

（1）第一种人机对抗原因：吸气时间反生理。近几年很多的指南都在讲吸气时间（Ti）的生理状态是0.8~1.2s，各位我觉得不需要质疑指南，你自己找一个节拍器，2秒响一次，然后你响了一次开始吸气，下一次响你开始呼气，你感受一下，如果你维持10~20次的呼吸，你会觉得你整个人都不好了。所以正确的做法是要保证任何情况下0.8~1.2秒的吸气时间。可能你会说，你的呼吸机上没有吸气时间，是吸呼比。那我想说，大哥，算算可以不？你设置10次呼吸频率，1:2的吸呼比，那么一次呼吸周期是6秒，那吸气时间就是2秒，呼气时间不一定啊，呼气时间得看触发的情况以及患者自主呼吸的情况，还得看你用的什么模式。但是你设置完的吸气时间会定下来的。那么2秒自然是过长了，所以你需要通过调整呼吸频率和吸呼比，让吸气时间落在0.8~1.2s这个范围内。大家理解吧。

（2）第二种人机对抗原因：SIMV的呼吸频率设置不当。之前SIMV章节讲过了，当你使用SIMV时，随着患者的自主呼吸的改善，各位需要观察患者，并调整呼吸频率，要让你的控制通气的呼吸频率给自主呼吸让路，这就是我的观点，所以SIMV这个模式有其好处在，但是如果缺乏观察，如果懒，那么我真的救不了你了。这点不仅会造成患者需要吸气时机器给呼气，需要呼气时机器给吸气的这种真对抗，也会由于控制通气过多，再有自主呼吸出现挤压正常的呼气时间，导致呼气时间过短反比通气。

（3）第三种人机对抗原因：触发灵敏度调整不当。我们昨天讲到了触发灵敏度的问题，这里就讲到了两个很恶心的事情，就是触发灵敏度调的过大导致不触发以及触发灵敏度调整的过小导致误触发。

分析完原因。我依然按照以往的惯例，给你一个遇到人机对抗的思考方式供你参考：

1、首先遇到人机对抗，你先检查你设置的吸气时间是否符合0.8~1.2s的要求，这个还是那句话，如果你没有直接设置吸气时间的功能，那就算，这一项应该是最迅速的，能直接设置的一眼就看到吸气时间是多少了，需要算的我相信你们不至于要算5分钟吧？

2、如果你使用的是SIMV，检查你的呼吸机上监测到的呼吸频率，再看看你设置的呼吸频率是否过高了，你尝试将设置的呼吸频率在安全的情况下下调，如果患者问题改善了，那么是你SIMV呼吸频率过高导致的，你调整到一个适合患者的状态即可。如果你用的不是SIMV，那么你忽略这一步，当然如果你用的是双水平视同于SIMV的操作，具体双水平的问题我会在中级课程中讲解。

3、如果你用的是控制通气，有明显的看到所有的主要的呼吸都是严格按照你呼吸频率算出来的时间周期给气的，你又确实看到了患者的难受不适的表情，以及你也看到了很多除了你的呼吸波形上除了主呼吸以外出了很多乱乱的小波形，或者主波形是乱的，那么高度怀疑是你的触发灵敏度调整的过高了，患者不触发了难受。

4、如果同样是控制通气，你发现呼吸频率远大于你设置的呼吸频率，说明患者不停的触发，排除患者因为种种原因原发疾病造成患者真的是在不停的努力吸气的问题，你应当考虑是否是你的触发灵敏度调的过小造成大量误触发导致的，这点也包含了我昨天讲到的心肺复苏胸外心脏按压的情况，你设置多大的触发灵敏度也抵不过您那一双大手的力量，所以如果是大量误触发，要把触发灵敏度调高，如果是您胸外心脏按压大手的锅，那么关闭触发（不能关闭？不能关闭换能关闭的设备，这个我也没办法，确实很多品牌的呼吸机无法关闭触发，这里我就想骂街了，你发明触发灵敏度的功能是为了人机同步，你就不知道这个世界是存在不需要触发的情况吗？想不通为什么会有那么多的品牌不能关闭触发功能）。

好的，今天的内容并不多，但是今天的内容是最考察你是否多用呼吸机的，你多用多看，自然很快就理解我的意思了，如果你不用，这些东西永远是我的不是你的。我记得某人口大省的某核心妇儿类的医院的一个新生儿科的哥们就一直问我怎么提高他们科室医生的呼吸机水平？我说，给他们讲一遍，让他们用，用完了带着疑问问问题，什么时候能提出靠谱的问题了，说明他入门了，什么时候这些问题都解决了，那就算是学会了。天天还拿着波形扔给你让你看怎么调参数的，那他一辈子都学不会。

说到这里真的奉劝各位用无创用的比较多的科室的各位同道，可能你们用有创的机会很少，害怕有创，我希望鼓励你们一句，真的不用怕，而且再给你们泼一盆冷水，就是如果你因为害怕而该上有创的患者上了无创或者只是给了高流量氧疗，你是在延误治疗时机。所以判断一下病人到底现在需要的是有创还是无创，呼吸机是为了帮助患者上的，不是为了看家属的脸色上的，家属接受不了有创拒绝可以签字，但是如果是该上有创而你不告诉他上有创的必要性就是你的问题了。

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