AECOPD患者的有创机械通气经验分享，很实用！

目前，对于AECOPD的患者，早期无创通气（NIV）的干预明显减少了有创通气的使用，但对于有些有NIV禁忌症或者经过NIV治疗失败的AECOPD患者，应尽早切换至有创机械通气。

一、

  有创机械通气的设置

1 ► 通气模式的选择：常用的模式包括辅助控制通气（A/C)；同步间歇指令通气（SIMV）；压力支持通气（PSV)。在通气初期，采用控制通气，使呼吸肌得到休息，但一旦患者的情况好转，自主呼吸恢复，应尽早采用辅助通气模式，保留患者的自主呼吸，避免呼吸肌“废用性萎缩”。

2 ►通气参数的调节：①潮气量（VT)：目标潮气量达到6-8ml/kg 。 ②呼吸频率（f）：需与潮气量配合，保证基本的分钟通气量。一般12-20次/min。通气量是否合适，不能根据PaCO2是否正常来判断，而是通过pH值是否正常来判断。

另外，有创机械通气初期应避免PaCO2下降过快，从而导致代谢性碱中毒。

3 ►吸呼气时间比（I:E）：为避免肺组织过度充气的加重，强调慢呼吸频率和长呼气时间，I:E一般设置为1:2~1:3。

4 ►PEEP的设置：临床上通常直接测量PEEPi的值，以不超过PEEPi的80%作为PEEP的设置标准。但更合理的办法是，逐渐提高PEEP，监测机械通气参数的变化，包括PEEPi，Pplat的变化，来确定最佳的PEEP值。

5 ►气道压力：平台压反映吸气末肺组织的充气状态，原则上不超过35cmH2O，但是由于不同部位气流阻塞程度不一致，和局限性肺组织过度充气，平台压最高时可能接近峰压，其大小也应该尽量小于50cmH2O。

6 ►流速：以保障足够的潮气量和合适的I:E为原则进行调节。一般采用较高的吸气流速，方波为40-60L/min，递减波为60-90L/min。

7 ►触发灵敏度：流量触发：1-3L/min；压力触发-0.5- -1.5cmH2O。

8 ►吸入气氧浓度：原则上采取控制性氧疗，保障SpO2在90%-95%即可，PaO2＞60mmHg即可。

二、

  有创机械通气的撤离

对于AECOPD有创通气的患者，应采用有创-无创序贯治疗，即接受有创机械通气的患者，在未达到拔管和脱机的条件下，提前拔管，改用NIV，从而逐渐达到撤机的目的。

然而从有创切换至无创的时机十分重要。由于COPD的急性加重主要是由支气管-肺部感染引起的，在建立人工气道，有效的引流分泌物并合理的使用抗生素后，支气管-肺部感染得到控制，临床上表现为痰液量减少、粘液变稀、颜色变白；体温下降；白细胞计数降低；胸片上肺部感染好转，这一肺部感染得到控制的阶段称为“肺部感染控制窗”（pulmonary infection control window，PIC window）。在PIC窗出现后，若是不及时拔管，随着插管时间延长，VAP的风险将大大增加。

三、

AECOPD气切患者的困难撤机和拔管

脱机失败在AECOPD气切患者中十分常见，这类患者通常由于咳嗽肌力下降，分泌物多而导致脱机失败，为了提高气切患者脱机拔管的成功率，本团队提出有创-无创双模通气的脱机方案。有创-无创双模通气是在保留气切导管的同时，给予病人无创通气，逐渐过渡到脱机拔管的阶段。

这种方式相对于气切患者传统的脱机方式有许多优点：

1、无创通气下，患者自主呼吸，锻炼呼吸肌，预防呼吸肌废用性萎缩 ；

2、无创通气下，保留了上气道的防御功能，降低VAP 的发生率；

3、患者在逐渐好转过程中，能取下面罩与家属、医生交流，有助于增加其康复的信心；

4、康复治疗师可鼓励患者将痰液咳至口腔中，锻炼其咳嗽能力等。

已有研究证实，这种双模通气能减少机械通气时间，ICU住院时间，降低气切患者死亡率和VAP的发生率，未来可值得广泛推广。