新生儿呼吸治疗——有关机械通气的一些分享
小儿呼吸治疗群体比较特殊，分享一下新生儿呼吸治疗照顾经验。
1、为什么大多数早产儿需要使用呼吸机？
早产儿肺部发育不成熟，肺泡缺乏表面张力素，肺不张就形成了，刚从母体出来，小宝宝已经很努力的呼吸但是还是打不开肺（肺泡表面张力大），可能立马就会发生呼吸窘迫，表现吸气时三凹征：锁骨上窝、胸骨上窝及肋间隙软组织凹陷。会有呼气性呻吟，口唇及四肢青紫等呼吸窘迫的临床综合征，新生儿缺氧的表现真的很快，我们习惯称”黑了”，每次都把科室的学妹吓得半死。
2、选择纯氧？空氧？无创？有创？
医师评估出生后宝宝，临床血氧可接受，会让RT备O2Blender空氧混合仪（这个仪器真的很好用，属于高流量仪器，用的比较多）刺激新生儿呼吸，有明显血氧差，小于88%，医嘱就开纯氧吹着（0.5-2L/min），每个入NICU的宝宝都会抽一笔血气，评估通气和换气情况，很多都是PaCO2高，跟胎粪吸入及肺部发育不全有关（所以需要刺激宝宝呼吸），若PaCO2＞50mmHg且有三凹征，会先上无创呼吸机辅助呼吸，极早产儿三凹征明显，四肢青紫，会直接插管打猪肺磷脂
3、呼吸管路的选择和管理。
新生儿管路选择要重量轻、死腔量小，阻力低，回路内部的气体容量要小，尽可能减少CO2 重复吸入，崇仁婴儿管路阻力小，顺应性合适，管路中压缩潮气量很小，其吸气端做成可伸缩性管路，是考虑到了临床使用情景，可以配合呼吸机和加湿器调整长度，减少死腔发生，因婴儿管路特殊性，其接头匹配的也多且易操作，接头与管路一套，这样密闭性可能更好。一定要用加热加湿管路，Ypiece端的死腔量也很重要，崇仁婴儿管路也是考虑到了，因为一点点潮气量对于新生儿来说都是对呼吸的奢望，有时候为了减少死腔，方便固定，我们也会把Endo剪一点，这个看情况，因为有时候剪了之后发现，没有原装的固定的牢固，会脱开。
双加热管路积水少，但需要注意管子的位置，比如崇仁婴儿管路吸气端有一节可拆卸大概30cm长的非加热延长管，设计考虑的就是患者位于婴儿保温箱会影响加热效果：
a.当婴儿保温箱温度 ≥34°C 时，使用非加热延长管，，并将温度探头放置在婴儿保温箱外部
b.当婴儿保温箱温度 <34°C，及使用婴儿辐射保温台时，移除非加热延长管，并将温度探头放置在患者 Y 型件处。
4.气管内给猪肺磷脂，医师和呼吸治疗师的配合。
猪肺磷脂注射液是猪肺提取的天然型肺表面活性物质（ PS），其主要功能是降低肺泡表面张力，《2019年欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治指南》将PS制剂作为重度RDS患儿的急救用药。
猪肺磷脂打之前是捂热到37°C左右，不能太凉（医师是说会影响效果），我们从气管内给药，分四个体位部位打（后期呼吸窘迫改善不明显可调整剂量），RT负责维护气道，护士摆体位，医师打药（用空针抽出来后前面接剪好的婴儿胃管）分别摆左上肺，右上肺，左下肺，右下肺四个体位，每次打完一个体位维持体位要用苏醒球捏几下，利于药物进入肺部，苏醒球减压阀挺好用，为了减少对宝宝肺部损伤设计，每次按压的时候可以看到此次按压的压力。若无特殊情况，用药后6 h 内避免吸痰，防止药物被吸出，影响治疗效果。
另外，患儿由于疼痛、气管插管等原因会烦躁不安，自主呼吸增强出现人机对抗，而人机对抗又加重患儿烦躁不安，恶性循环啊！有时候患儿插着管子呼吸很费力，人机对抗明显，医师也很少考虑给镇静，查了一下资料，新生儿镇静镇痛的临床使用资料确实较少，对于新生儿给镇静镇痛也会考虑很多问题（比如呼吸抑制），是否适当用咪达唑仑或者芬太尼减轻患儿疼痛，减少患儿应激反应发生，降低人机对抗的出现？
5.呼吸机参数如何调整？
打完猪肺后参数要在原有模式参数下适当往下调，尤其是吸气压力，这个时候可能肺泡打开了不能再用之前的压力，PIP1-2cmH2O幅度往下调，FiO2尽可能低维持SPO2＞90%即可,PEEP一般3-5cmH2O。
6.拔管后如何做好气道管理？
拔管后的宝宝可用地米+肾上腺素（布地奈德雾化也行）雾化，也有看到有的医院用盐水冰水混合物雾化，每30min雾化一次，共三次，预防喉头水肿，可能会序贯无创辅助通气，无创使用的猪鼻子太硬太软都不行，短一点，背压也会小一点，就不会插入baby鼻腔太深，也就比较不易有折管的风险，我们用的是崇仁鼻塞管，软硬度适中吧，他们对（插入鼻子的）长度和厚度对宝宝影响都有做过实验，因为以前觉得插入鼻子的太长不好塞就人为剪了，后面发现：一是剪得不合适鼻子处容易漏气，二是人家是设计好的幅度和光滑度，后面人为剪的表面不平整，可能会戳宝宝鼻孔导致损伤。
使用无创的时候要细心（宝宝都太精贵了，惹不起呀），能碰到宝宝的地方都用人工皮进行皮肤保护（新生儿皮肤太嫩了），鼻唇处，鼻中隔处都是很容易压到的，使用无创辅助通气患儿可能会出现鼻黏膜红肿、出血，需要格外小心。人工皮尽量少更换，因为撕的过程中患儿都哇哇大哭，也可能会撕破表皮，但整个鼻子都被人工皮保护着，被其覆盖的局部皮肤不易观察，可能会造成压力性损伤，所以每班或者交接班的时候检查更换一次是有必要的（避免不必要的交接班及说不清道不明的问题），或者泡水了，人工皮会明显变白，及时更换。
当然拔管后也可以用大型喷雾器+hood,吸氧+湿化结合（冷气雾也有消肿的作用），是肺炎婴幼儿常用的氧疗工具，基本上来一个重症宝宝呼吸治疗就是常规给MF-hood高流量氧疗+雾化+拍背+抽痰,要是考虑氧气给太多，也可以接空气湿化。
后面专门分享一个大型喷雾器的文章。
最后编辑于 2023-11-22 · 浏览 1639
