机械通气生理

川梭晨间

发布于 2022-05-19 · 浏览 4140 · 来自 Android · IP 广东广东

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一、机械通气的应用

1、目的：

（1）缓解缺氧

（2）改善二氧化碳潴留

（3）缓解呼吸肌疲劳

2、相对禁忌证：

（1）自发性气胸未建立胸腔引流前或合并纵隔气肿；

（2）肺大泡合并呼吸衰竭；

（3）大咯血或严重活动性肺结核；

（4）出血性休克未补充血容量前；

（5）多发性肋骨骨折，断端未固定者。

二、机械通气基本原理与模式

1、机械通气基本原理

（1）机械通气示意图

（2）呼吸运动方程

图为容量控制的呼吸运动方程，压力P由三部分组成，第一部分主要为呼吸道阻力，等于流速（flow）×阻力（R）；第二部分为吸气末暂停时的气道压力，称平台压（Pplant,Ppl），约等于吸气末肺泡内压力，受潮气量、肺顺应性、呼气末正压（PEEP）、病人吸气努力的影响；第三部分是PEEP。

上图为潮气量对平台压的影响。

上图为PEEP对平台压的影响。

上图为肺顺应性对平台压的影响。

（3）驱动压和跨肺压

由上图可以得出，驱动压等于平台压减去PEEP，或者等于潮气量除以肺静态顺应性。注意：呼吸机显示的平台压、peep可能并非实际压力值，要在抑制自主呼吸后分别进行吸气末阻断、呼气末阻断再测定。有内源性peep的时候，要测定总peep。

如上图，驱动压包括跨肺压和跨胸壁压两部分；肺损伤主要考虑的是直接作用在肺的压力，即跨肺压；跨胸壁压取决于胸壁弹性阻力，主要受到肥胖和腹高压两个因素的影响，肥胖的病人胸壁弹性阻力高。

如上图，保护性肺通气策略的重点：

①将潮气量设置在6-8ml/PBW（理想公斤体重）；但对于肺顺应性较好的病人，潮气量的限制不一定非常严格，2000年一项发表在新英格兰杂志的针对ARDS患者的研究中，小潮气量确实可以改善患者的预后，但是当顺应性＞0.62/kg时，分别设置常规潮气量和小潮气量，这两组患者病死率没有显著差异；另外，小潮气量若不能满足患者通气需求，也容易引起人机对抗，需要使用更大剂量的镇静镇痛药物、肌松药；小潮气量也易导致肺泡的塌陷。

②监测驱动压，要求驱动压小于15cmH2O；驱动压考虑了潮气量和顺应性的影响，更为全面；研究显示，驱动压与病人的预后、病死率相关，而非平台压。但对于肥胖的病人，若将驱动压严格设定在15cmH2O以下，部分驱动压用于克服胸壁弹性阻力，跨肺压实际上较低，会限制潮气量的设置。因此，跨肺压为导向的机械通气参数设置适用于胸壁顺应性差的病人，要求吸气末跨肺压≤25cmH2O，避免气压伤；呼气末跨肺压＞0cmH2O，避免萎陷伤。

③监测平台压，要求平台压小于30cmH2O；测定平台压，要在病人没有自主呼吸的时候，进行吸气末阻断。

2、机械通气模式分类

（1）按吸呼气转换方式（定压、定容）