病例呕吐、腹泻、血钠108！“过度医疗”让我再次避免了一场后果严重的漏诊

病例信息

【患者信息】：

女性患者，81岁，一箩筐的基础疾病：高血压、糖尿病、腔隙性脑梗、睡眠障碍、认知障碍、骨质疏松。

目前用药：艾司唑仑、喹硫平、奥沙西泮。

【主诉】：

呕吐、腹泻1天。

【现病史】：

患者1天余前在家中出现腹泻、稀便，伴呕吐两次，呕吐胃内容物，伴胆汁样胃液。未诉明显腹痛，无呕血、血便，无胸闷气急，无胸痛咳嗽。当日夜间开始精神萎靡，意识淡漠，无发热，无黑矇、晕厥、四肢痉挛抽搐等。现症状无缓解，急诊来院。

10天前因“大便隐血”于外院住院治疗，5天前好转后出院，诊断“直肠溃疡、结肠炎、骶前积脓？”

外院住院期间检查（入急诊6天前）：

• 肠镜：直肠溃疡
• 盆腔CT：骶前低密度影、积脓？

【检查】：

预检生命体征：

T 36.2℃，P 85bpm，RR 21次/分，Bp 101/63mmHg。

体格检查：神志淡漠，精神萎靡，但对答切题，能遵嘱活动。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，双肺呼吸音稍低，可闻及少量湿啰音。全腹触诊软，无明显压痛及反跳痛。双下肢无水肿，肌张力正常，病理征阴性。

实验室检查：

血气分析提示代谢性酸中毒，严重低钠，血乳酸升高

血常规提示白细胞计数升高，中性粒细胞比例升高

DDi升高

急诊室生化：严重低钠。血糖升高，肌酐、CRP轻度升高

血酮体阴性

【治疗经过及结果】：

我是白班首诊，结合临床表现、体格检查结果，我的第一判断是急性胃肠炎，毕竟又吐、又拉，腹部查体也没有阳性体征，实验室检查的结果似乎都可以通过呕吐、脱水、感染来解释。

加上外院一周左右刚刚做过肠镜和CT的检查，结合自己的判断，我并没有让患者再去急诊完善一遍影像学检查，而是选择了先经验性补液、补钠、抗感染治疗。

终于熬过了磨人的白班，迎来了白-夜交接的荣光时刻。

夜班同事听完我的交班，说到：这人乳酸这么高，有问题。犹豫就会败北，你变了，你犹豫了，你不是以前的你了，你应该给她来套“大保健”的~~~~

我竟无语凝噎······

于是，在他的主导下，给这个患者来了一套“大保健”。

头+胸+腹

看到结果，我震惊了，整个人都不好了······

什么临床表现，什么体征，仿佛一切都是虚假的伪装。

于是进一步完善腹部增强CT：

右下腹-盆腔小肠较长节段壁厚水肿、强化减弱，缺血性肠病考虑，周围多发渗出积液，伴以上小肠梗阻，腹盆腔积液。

于是与患者家属沟通，当晚行急诊手术，术中见：

腹腔内轻度粘连，乙状结肠与右侧盆壁粘连，局部间隙卡入肠管约60cm肠管，肠管发黑坏死，近端肠管扩张。予分离粘连，切除坏死肠管。

术后收住EICU，经过积极的治疗，后患者好转出院。

总结与讨论

急诊真的是处处是坑，该患者症状以恶心、腹泻为主，并没有腹痛主诉，而且腹部查体没有阳性体征，加上严重低钠，本身就可以导致消化道症状。同时外院近期刚刚完善过腹部影像学的检查，这个结果真的是出人意料。

如履薄冰，如临深渊，想想还算是幸运。有时候不依靠某专家口中的“过度医疗”，可能我们已经赔的底裤都没了。