机械通气的适应症和禁忌症

机械通气的适应症

机械通气的适应症是相对的和可变的。治疗时应首先从机械通气的作用和目的选择和应用机械通气，不同要求有不同的适应症。应根据情况灵活掌握。机械通气的常见适应症如下：

1、心肺复苏

各种原因导致急性呼吸心搏骤停，如窒息、电击、溺水、急性心肌梗死、心室颤动或心室扑动，经短时人工呼吸和心脏按压急救后，应根据条件迅速进行机械通气。经口气管插管操作迅速、便捷，既能维持稳定通气，又能维持呼吸道通畅，应首选。若短时间无条件建立人工气道，应迅速用简易呼吸器经面罩机械通气过渡。

2、呼吸衰竭

任何原因导致的呼吸动力不足或通气阻力增加导致的呼吸衰竭，保守治疗无效应及早行机械通气。

①颅内病变 

患者多具有明显神志异常，呼吸道分泌物引流困难。

②神经-肌肉疾病或胸廓疾病 

患者多神志清醒，有一定自主呼吸能力和咳痰能力，呼吸阻力不大，应首选经鼻面罩正压通气或负压通气；无创通气不理想或呼吸道分泌物较多时，应及早建立人工气道；部分患者需长期机械通气，首选无创通气，若呼吸道分泌物引流不畅，应及早气管切开。

③药物中毒

在镇静剂、催眠药过量导致的呼吸衰竭患者，中枢兴奋剂有较好的疗效，不一定要给予无创或有创机械通气。若患者有明显的呼吸减弱或突然的呼吸骤停，胃内容物误吸、咳嗽反射无力时，应及早建立人工气道。

④上气道阻塞

有明显解剖学异常的患者应手术治疗，机械通气无效；在OSAHS患者，经鼻CAPA或auto-CPAP是首选的通气方式。

⑤喉部病变或大气道阻塞

首选气管切开、放置内支架或手术治疗。

⑥小气道阻塞

COPD、支气管哮喘，原则上对轻中度患者首选无创通气；重症或危重症患者应及早行气管插管，

⑦急性肺实质疾病

ARDS表现为有顽固性、致死性低氧血症，多需及早建立人工气道；部分危重且估计有一定可逆性的患者，及早应用ECMO。急性间质性肺炎，普通氧疗效果不佳时应及早行无创正压通气，严重患者及早建立人工气道。亚急性或慢性肺间质疾病，如慢性肺间质纤维化，病情进展慢，机械通气时间较长，潜在并发症较多，感染机会较多，且感染对原发病影响较大，尽量选用无创正压通气，人工气道尽量少用。上述疾病若有明显的免疫功能抑制，应尽早给予无创通气。

多数心源性肺水肿患者神志清醒，首选无创通气，治疗适当可改善低氧血症，也可迅速减轻左心室的后负荷。

3、特殊目的的机械通气

①预防性的机械通气

手术患者，严重感染或创伤，慢性肺功能减退并发急性感染预计短时间内发生呼吸衰竭；

②康复治疗，多见于COPD等慢性肺功能减退疾病，慢性心功能不全，慢性神经-肌肉疾病，多采用无创正压通气；

③分侧肺通气，多用于手术患者，也可用于双肺病变严重不均，双侧肺呼吸动力学明显不一致的患者；实际临床价值有限；

机械通气的禁忌症

机械通气无绝对禁忌症。

一般大咯血期不适合机械通气；多发性肋骨骨折、气胸、张力性肺大疱，在未经适当处理前，应慎重通气。双肺呼吸动力学参数严重不均者，应尽量双侧肺通气。有低血容量或低血压（心源性除外）的患者以及脑损伤、颅内高压的患者在适当处理前，需严格选择机械通气方式和策略。

1、大咯血

咳嗽反射是机体的正常反应，若不能有效将血咯出，说明患者的呼吸能力和咳嗽反射皆明显减弱，因此应尽可能保护完善的咳嗽反射，以保障气道内血液较快咳出；一旦建立人工气道，必然限制患者的活动和咳嗽能力。但若患者出现血液阻塞大、中气道，导致肺不张和严重低氧血症或有窒息倾向时，应尽早建立人工气道，充分冲洗和反复进行气道吸引，解除阻塞；在此基础上可给予机械通气。

2、气胸

机械通气高压可能加重气胸，而气胸可进一步压缩功能不全的肺组织，加重呼吸衰竭。呼吸衰竭患者合并气胸时应尽早切开引流，在此基础上若呼吸衰竭仍严重，可给予经人工气道机械通气。

通气时注意的因素：

①保持良好的人机配合，必要时应用镇静剂、肌松剂抑制过强的自主呼吸。

②维持呼吸平稳的基础上，选择小VT、低压力通气。

③延长Te、选择递减波；

④减小或停用PEEP，促进胸膜破口在呼气期的配合。

危重支气管哮喘发生气胸有一定的特殊性，即患者在肺过度充气的基础上因烦躁、突然的气道痉挛等诱发。若建立合适的通气策略和抑制过强的自主呼吸，可防止气胸的进一步加重。

3、张力性肺大疱

机械通气患者容易发生或加重张力性肺大疱，因此在此类患者应尽量避免机械通气，但存在呼吸衰竭时，也应尽早通气。

张力性肺大疱患者应首选定压型或自主型通气模式，选择适当的通气压力和吸气时间（主要是在PCV、PRVCV、BIPAP、ASV等模式）或辅助强度（PSV、PAV、NAVA等模式），以缓解呼吸窘迫、避免人机对抗，同时保持适当自主呼吸的原则。必要时适当应用镇静剂、肌松剂抑制过强的自主呼吸。

4、多发性肋骨骨折

机械通气可导致胸廓吸呼气时相的矛盾运动，因此通气前应给予适当固定。选择BIPAP通气有助于避免或减轻胸廓的矛盾运动。

5、双侧或单侧肺呼吸动力参数严重不均

机械通气可导致一侧或部分肺区严重通气不足，加重呼吸衰竭；而另一侧或另一部分肺区过度充气，容易诱发气压伤和加重机械通气对循环功能的抑制。因此，双肺肺呼吸动力学参数严重不均时，应首选双侧肺通气。但实际上除肺部手术时，临床很少选择双侧肺通气。临床可根据疾病的不同选择合适的通气策略。如：

肺结核一侧肺毁损时，患者肺无通气功能，只需按照单肺调整通气参数；

单侧肺区严重通气分布不均时，选择适当的PEEP可保持气道和肺泡的开放，平缓的吸气流量、适当延长Ti可保障气流进入气道阻力大的肺区；适当平台压可使气流重新分布进去高阻力肺区。

定压型通气模式和避免高气道压力有助于改善气体分布。

6、低血压

机械通气可导致低血压，尤其是血容量不足时，因此机械通气前应补充血容量，并在通气过程中继续补充。机械通气过程中出现的低血压，应适当调整通气压力和适当补充血容量。在充血性心功能不全患者，合适机械通气也可能降低心脏的前、后负荷，特别是后负荷，改善左心功能，因此合并心源性低血压或严重低氧血症的患者，适当机械通气时可行的。 7、脑缺血 脑血管具有自主调节功能，动脉血压和静脉血压的变化对脑血流量影响不大。一旦出现脑损伤或明显颅内高压，将导致脑血管的调节功能失常。在此基础上，机械通气导致的低血压可引起脑血管流量减少，而胸腔内压的升高又可导致脑内静脉压升高，颅内压进一步加重，进一步加重脑缺血，因此该类患者机械通气时，应严格控制压力和VT，也要维持动脉血气在理想的水平。