脑卒中后上肢运动功能与注意力的相关性：一项多中心横断面研究
脑卒中是导致长期残疾的主要原因，有50%~70%的幸存患者会遗留运动、认知、感觉等多种功能障碍，且常呈多功能障碍并存状态，极大影响了患者的生活质量，造成巨大的家庭经济压力和社会负担［1-3］。
上肢运动功能障碍是脑卒中后常见的一种功能障碍，约80%的脑卒中患者会遗留有上肢运动障碍，特别是手部的运动功能障碍，其中能够在发病6个月内恢复上肢运动功能的患者不足50%［4-6］。手部的功能主要有抓握、捏，二者能够包含整个手功能的90%，抓握功能下降在脑卒中后非常常见，其特征是握力下降和准确性降低，约37%的患者在脑卒中发病3个月后仍存在以上精细运动技能下降的问题，其中脑左半球损伤患者的问题更为严重［7］。
脑卒中后的认知障碍包括记忆力障碍、执行力障碍、注意力障碍等，其中注意力是认知功能的重要指标，通常构成其他认知领域恢复的基础，也是使人们能够进行日常活动、学习等其他社会活动的认知基础［8］。注意力功能是指人们可以自愿或自发地选择外部或内部环境中的部分信息，随后通过进一步的认知处理并抑制其他“无关”信息干扰的能力。根据注意力处理、特征和维度，又可以进一步细分为“自上而下”或“目标驱动”的注意力（有意识地过滤环境干扰的能力），“自下而上”或“刺激驱动”的注意（对环境的自发注意，没有明显的主观努力就可以关注到某些信息特征的能力）和“选择性注意”（选择处理部分信息和阻止接收其他信息的能力）、“分散性注意力”（专注在两个或两个以上任务的能力）、“持续性注意”（对某些信息的持续关注能力）、“注意广度”（专注于更多信息片段的能力）。优秀的注意力功能可以使人在不断地变化中保持稳定、持续地筛选外部环境中的有效信息，并及时处理信息内容［9-11］。注意力障碍在脑卒中患者中很常见，并可能对所有活动产生负面影响。在临床中常观察到脑卒中患者在康复训练的过程中出现难以集中注意力进入训练、训练过程中注意力容易分散、注意力分散后难以重新投入训练等问题。据文献报道，急性期有高达92%的脑卒中幸存者注意力受损，并且在长期内持续受损的患者比例高达50%［1，8］。脑卒中注意力障碍中除了常见的空间注意障碍即患侧忽略外，还包括持续注意障碍、注意广度障碍、选择注意障碍、注意转移障碍、注意警觉性降低等，主要表现为患者同时执行多项任务或注意多个目标信息的能力下降，对持续刺激反应效率的降低和从多种刺激中选择目标刺激的能力下降，更容易受到外界或者自身干扰因素的影响［9，12-13］。除了临床表现出的注意力问题外，脑区相关机制的研究也表明，与运动损伤相比，注意损伤对脑区域间协调网络的破坏比运动损伤更敏感［14］，由此可推测注意力在脑卒中患者的功能损伤中可能是一个极大的影响因素，并对脑卒中上肢运动功能康复产生影响，因此探索脑卒中后上肢运动功能与注意力的相关性十分重要。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2023年3—10月在福建医科大学附属第一医院、复旦大学附属华山医院、重庆医科大学附属第二医院、昆明医科大学附属第二医院、首都医科大学附属北京天坛医院、宁夏医科大学总医院、深圳市龙华区中心医院、长春中医药大学附属第三临床医院、复旦大学附属浦东医院、上海市静安区中心医院、上海市第三康复医院、福鼎市医院、泉州市第一医院、福建省立医院、龙岩市中医院、复旦大学附属中山医院厦门医院、厦门市中医院、福建医科大学附属南平第一医院、厦门国贸泰和康复医院、三明市第二医院、福州市长乐区医院、永春县医院、德化县医院、南平市建阳第一医院、莆田学院附属医院、福州市第一医院共26家单位康复医学科住院的脑卒中患者480例为研究对象。
纳入标准：（1）符合《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》［15］中脑梗死、脑出血诊断标准；（2）脑卒中发病病程≤1年；（3）年龄>18周岁；（4）生命体征平稳，能够完成常规脑卒中后康复评估；（5）签署知情同意书，自愿参加本项研究者。
排除标准：（1）存在任何运动可能加重或导致不良影响的疾病或症状（二次卒中、跌倒、骨折）；（2）认知功能障碍，简易智能精神状态检查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）<10分，或心理疾病导致不能接受评估的患者。本研究由福建医科大学附属第一医院医学伦理委员会医学研究与临床技术应用分会审批通过（闽医大附一伦理医研［2022］280号），所有研究对象知情同意，并自愿参与本研究。
1.2 研究方法
本研究为多中心、横断面、观察性研究，在患者入院时进行上肢运动功能与认知功能的评估，每个分中心的评估由1名专职康复治疗师进行，各中心专职治疗师由牵头单位统一规范化培训后进行评估工作。
1.2.1 一般资料：收集患者性别、年龄、脑卒中发病时间。
1.2.2 Fugl-Meyer上肢运动功能评分（Fugl-Meyer Assessment Upper Limb，FMA-UL）［16］：采用FMA-UL评估脑卒中患者上肢运动功能状态。其评定内容包含33个小项，每项评分0~2分（0分代表无法完成，2分代表能完全完成），总分66分，分值越高表示上肢运动功能越好。
1.2.3 蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）［17］：采用MoCA评估脑卒中患者整体认知功能。评定的认知领域包括注意功能、执行功能、记忆、语言、视空间能力、抽象思维、计算和定向力，量表总分为30分，测试结果≥26分为正常。
其中注意力评估部分包含3项任务，分别是：数字顺背/倒背、读到1敲一下桌面、100连续减7，注意力部分的满分为6分。数字顺背/倒背复述准确，每个数列分别给1分，该部分满分为2分。读到1敲一下桌面如果完全正确或只有1次错误则给1分，否则不给分（错误是指当读1的时候没有反应，或读其他数字时敲桌面），该部分满分为1分。100连续减7该部分满分为3分，全部错误记0分，1个正确给1分，2~3个正确给2分，4~5个正确给3分。从100开始计算正确的得数，每一个得数单独评定，如果患者减错了1次，而从这一个得数开始后续的减7均正确，则后续的正确得数要给分。
注意力评估部分的3项任务分别对应不同注意域的评估，数字顺背/倒背任务评估的是注意力的广度，读到1敲一下桌面任务评估的是注意力的持续性，100连续减7评估的是注意力的转移。
1.3 统计学分析
采用SPSS 23.0软件进行统计分析。首先对数据进行正态性检验，当数据符合正态分布时以（x±s）表示，组间比较采用成组t检验；不符合正态分布时以M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验；采用Pearson相关性分析法进行相关分析；计数资料以相对数表示。统计检验采用双侧检验，显著性水平α=0.05。
2 结果
2.1 患者基本资料
480例患者中有105例没有完成完整的评估，最终纳入脑卒中患者375例，其中男280例，女95例；平均年龄（60.2±12.0）岁；平均脑卒中发病时间38.0（19.0，87.0）d；平均FMA-UL总分（31.26±22.49）分；平均MoCA-注意力部分总分（4.74±1.60）分；平均注意-数字顺背/倒背任务得分（1.62±0.63）分；平均注意-读到1敲一下桌面任务得分（0.74±0.45）分；注意-100连续减7任务得分（2.39±0.95）分。
男性和女性患者年龄、脑卒中发病时间、MoCA-注意力部分总分、注意-数字顺背/倒背任务得分、注意-读到1敲一下桌面任务得分、注意-100连续减7任务得分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；男性患者FMA-UL总分高于女性，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 患者FMA-UL总分与MoCA中注意力评估项目得分的相关性
全部患者、男性患者的FMA-UL总分与MoCA-注意力部分总分、注意-数字顺背/倒背任务得分、注意-读到1敲一下桌面任务得分、注意-100连续减7任务得分均呈正相关（P<0.05）；女性患者的FMA-UL总分与MoCA-注意力部分总分、注意-数字顺背/倒背任务得分、注意-读到1敲一下桌面任务得分、注意-100连续减7任务得分无相关性（P>0.05），见表2。
3 讨论
本研究结果显示，脑卒中后上肢运动功能与注意力具有相关性且呈正相关，对不同注意域与上肢运动功能的相关程度进行比较，持续性注意力与上肢运动功能的相关程度最高，注意力的广度与上肢运动功能的相关程度最低。按照性别分组后，男性患者的上肢运动功能与注意力具有相关性且呈正相关，对不同注意域与上肢运动功能的相关程度进行比较，持续性注意力与上肢运动功能的相关程度最高，注意力的广度与上肢运动功能的相关程度最低，而女性患者的上肢运动功能与注意力相关性不显著。
除了上肢运动功能障碍之外，多种形式的注意力障碍在脑卒中患者中也很常见，这不仅是因为脑损伤涉及各种注意力功能的脑节点，也可能是注意力的不同成分之间本身存在着错综复杂的关系。通过分析脑卒中患者的病变部位及异常的脑结构/功能，研究人员发现脑卒中患者之所以存在多种注意力缺陷，可能与大脑背侧的区域或神经网络结构功能异常有关，如大脑背侧和腹侧注意网络、初级运动、感觉皮质和相关的前额叶功能［9，18-19］。注意力障碍的脑区覆盖范围与上肢运动功能所关联脑区存在部分重叠，其重叠面积大小和区域可能是脑卒中后上肢运动功能与注意力呈正相关的解剖基础。
研究结果显示，男性、女性患者上肢运动功能和注意力的相关性研究结果存在明显差异，而在研究基本资料的分析中显示男性、女性的上肢运动功能存在显著性差异，这可能是二者相关性研究结果差异的因素之一，性别在其中的影响仍需进一步探讨。张楠楠等［20］基于美国国家健康与营养调查（NHANES）数据库进行了横断面研究，探索上肢运动功能（握力）与认知功能障碍的性别差异，结果表明性别在整体认知功能以及注意力中存在显著交互作用；刘文增等［21］研究结果提示在人类整体发育的注意力变化过程中，男性的注意力呈现明显改变趋势，而女性注意力功能的变化则不明显，这与BANGASSER等［22］提出的女性比男性更不容易被发现注意力缺陷的观点不谋而合；在生理学层面BOSS等［23］研究结论也可以对此进行解释，性激素雌二醇的水平仅与男性的认知功能相关，这表明男女性的注意力变化存在性别差异；COMMODARI等［24］也发现在注意力转移功能随着年龄变化的过程中存在显著的性别差异。
脑卒中病变本身可能导致认知和运动功能障碍共同存在，但传统上被作为不同的实体进行研究［5］。随着对脑卒中功能研究的深入，目前的研究多聚焦在以运动功能与整体认知功能为切入点进行康复治疗［20-25］。然而，注意力作为其他认知领域的恢复基础，其与上肢运动功能的特殊关系却较少受到关注，对不同注意域的更进一步关注更少。当前空间注意力障碍即患侧忽略的研究较为热门，上肢运动功能障碍与患侧忽略均与脑卒中的不良结局相关，且患侧忽略可能直接或间接影响上肢运动功能恢复［25］，而在非空间注意力方面的研究还略显单薄，且未能将注意的空间成分和非空间成分有机结合，将二者与上肢运动功能进行观察分析。
本研究属于多中心、大样本研究，存在一些不足之处。第一，本研究为观察性研究，未对患者进行干预，接下来需要采取适宜干预措施开展随机对照试验，提高上肢运动功能与注意力相关性结果的严谨性。第二，本研究对注意力的评估较为基础，需要在接下来的工作中开展注意力专项评估，如连线测试、符号数字转换测试、划消测验、线段二等分测验等，全面观察注意力与上肢运动功能的联系。第三，本研究所采用评估方法均为主观量表，缺少客观评价指标，在之后的研究工作中需加入脑电、近红外、核磁共振等影像及电生理指标进行更加精准、客观的评估。
4 小结
脑卒中后上肢运动功能与注意力具有相关性且呈正相关，其中持续性注意力与上肢运动功能的相关程度较高，注意力的广度与上肢运动功能的相关程度较低。按照性别分组后，男性患者的上肢运动功能与注意力相关性同上，而女性患者的上肢运动功能则与注意力的相关性不显著，性别可能对上肢运动功能和注意力的相关性存在影响。
参考文献略
最后编辑于 2024-12-06 · 浏览 1103
