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病例女性,年龄:10岁,发热1周,颈部淋巴结肿大,考虑诊断?

儿科版达人 · 最后编辑于 2024-11-23 · 来自 Android · IP 河南河南
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病例信息

【患者信息】:女,10岁,学生

【主诉】:发热1周

【现病史及既往史】:1周前患儿无明显诱因出现发热,热型不规则,热峰38.5℃,无头痛、头晕,无抽搐、惊战,无鼻塞、流涕,无咳嗽、咳痰,无胸痛、呼吸困难等症,至当地诊所给予口服药物(具体不详)治疗1周,效差,为进一步诊治来诊我院,查血常规示:白细胞:4.55×10^9/L,中性粒细胞比率:54.9%,淋巴细胞比率:38.3%,红细胞:4.72×10^12/L,血红蛋白:136g/L,血小板:128×10^9/L,超敏C反应蛋白:10.19mg/L,肺炎支原体(金标法):阴性(-)。门诊以“急性上呼吸道感染”为诊断收住院。患儿自发病以来,神志清,精神欠佳,饮食、睡眠欠佳,大小便正常。既往体健。

【检查】:T:38.2℃ P:112次/分 R:28次/分 Wt:35.0kg 发育正常,营养中等,神志清,精神欠佳,自主体位,步入病房,查体合作。全身皮肤色泽红润, 弹性好,弹性好,无皮疹、黄染及出血点,双侧颈部可触及多个肿大淋巴结,最大约2.0*1.0cm,质韧,活动度可,无触痛。口唇干燥,咽部充血,双侧扁桃体无肿大,无脓点及疱疹。双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心率112次/分,律齐,心音有力,未闻及各瓣膜区杂音。腹部平坦,腹软,无压痛,无反跳痛,未及包块,肝肋下未触及,脾肋下未触及。移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱无畸形,各向运动灵活。四肢无畸形,各关节无红肿触痛,各向运动灵活,四肢肌力正常,腱反射存在,双侧巴彬斯基征、奥喷汉姆征、霍夫曼征、戈登征阴性,脑膜刺激征阴性。辅助检查:血常规示(2024年11月10日):白细胞:4.55×10^9/L,中性粒细胞比率:54.9%,淋巴细胞比率:38.3%,红细胞:4.72×10^12/L,血红蛋白:136g/L,血小板:128×10^9/L,超敏C反应蛋白:10.19mg/L,肺炎支原体(金标法):阴性(-)。胸片示:考虑支气管炎。PCT 0.1ng/mL。铁蛋白 70.83ng/mL。外周血涂片示:1、白细胞:分类如表,可见异型淋巴细胞,占7%。2、红细胞:大小均匀,色素充盈尚可。3、血小板:易见。考虑病毒感染,请结合临床及相关检查。血沉(ESR):24mm/h。生化:肝功、肾功、心肌酶、电解质正常。彩超检查示:甲状腺内见点状、小条状血流信号,以静脉为主。双侧颈部可见多个低回声,大小、形态正常,边界清楚,皮髓质分界清,纵横比大于2,右侧较大约21*5.4mm,左侧较大约21*6.6mm,均位于II区。肝脏大小正常,形态正常,肝包膜完整,表面光滑,实质回声分布均匀,肝内未见异常液性暗区及实性光团。肝内血管显示清晰,门静脉、肝静脉无扩张、狭窄。肝内外胆管未见扩张。胆囊大小、形态正常,囊壁不厚、光滑,内未见实性光团。胰腺大小、形态正常,轮廓清晰,内部回声均匀,胰管未见扩张,胰腺内未见占位病变。脾脏大小、形态正常,轮廓清晰,脾内未见占位病变。EB病毒(EBV-DNA)定性 EBBD(EBV-D阳性(+)。EB病毒壳抗原IgM抗体(EB-VCA-IgM)EBBDKKYIgM 阴性(-)。EB病毒(EB DNA)定量 EBBD<4.00E+02。

【临床诊断】:发热待查:①传染性单核细胞增多症?②川崎病?

【治疗经过及结果】:给予三代头孢“注射用头孢曲松钠”抗感染治疗3天,患儿仍发热,加用“阿奇霉素”联合治疗。

第4天患儿未再发热,复查血常规示:白细胞:3.07×10^9/L,中性粒细胞比率:17.9%,淋巴细胞比率:72.2%,红细胞:4.62×10^12/L,血红蛋白:136g/L,血小板:163×10^9/L,超敏C反应蛋白:6.90mg/L。外周血涂片示:1.白细胞分类见表:淋巴细胞比值增高,形态未见明显异常,偶见异型淋巴细胞,占2%。2.成熟红细胞大小基本一致,色素充盈可。3.血小板易见。请结合临床。布鲁菌病试管凝集试验,凝集反应<1:25。(咽拭子)24种呼吸道病原体核酸检测示:全部阴性(-)。

第6天复查血常规示:白细胞:5.00×10^9/L,中性粒细胞比率:36.6%,淋巴细胞比率:54.9%,红细胞:4.72×10^12/L,血红蛋白:135g/L,血小板:155×10^9/L,超敏C反应蛋白:2.31mg/L。现患儿体温稳定,无发热,复查血常规正常,一般情况可,临床治愈,给予办理出院。 



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总结与讨论

患儿发热1周,入院后体温越来越高,考虑什么感染?

传染性单核细胞增多症 (28)
川崎病 (71)
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