病例中年男性高热后出现咯血

病例信息

【患者信息】：中年男性，34岁。

【主诉】：因“发热3天”入院。

【现病史及既往史】：3天前患者受凉后出现全身酸痛，头痛，畏寒、寒战，发热，最高温度39.5℃，咳嗽，咳少量黄痰，难以咯出，无视物模糊、视物旋转，院外自行服用（头孢、布洛芬、九味羌活丸、蒲地蓝口服液、复方氨酚烷胺片）等药物后未见明显好转，完善肺炎支原体IgM抗体、肺炎衣原体IgM抗体、呼吸道合胞病毒IgM抗体、腺病毒IgM抗体、柯萨奇病毒B组IgM抗体、甲型流感病毒抗原、乙型流感病毒抗原均提示阴性，C反应蛋白 54.72mg/L，血常规：淋巴细胞绝对值 0.40x10^9/L ↓，中性粒细胞百分比 86.50% ↑，淋巴细胞百分比 7.30% ↓，嗜酸性粒细胞百分比 0.30% ↓。院外予以静滴左氧氟沙星氯化钠注射液抗感染，口服布洛芬缓释胶囊、头孢克肟胶囊、布洛芬缓释胶囊等对症治疗后，患者未见明显好转，仍发热，最高体温42℃，咳嗽，咳少量黄痰，难以咯出，畏寒、寒战，咽痛，头昏，头痛，自诉大便偏黑，否认旅居史，无流涕，无潮热盗汗，无咯血，无心悸、胸痛、胸闷，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻、腹胀；无呼吸困难；无双下肢水肿等不适。

既往史：平素身体差。有“慢性胃炎、椎基底动脉供血不足、脂肪肝”病史7+年，同年发现血压升高，最高测得血压达：170/120mmhg，诊断为高血压病，目前长期口服“苯磺酸氨氯地平5mg、替米沙坦20mg,富马酸比索洛尔2.5mg”治疗后缓解。3年前，出现劳力性呼吸困难，多次住院行心脏超声：左房、左室增大，诊断为“高血压心脏病”。既往因痤疮曾反复服用米诺环素抗感染治疗，1+年前于重庆市中医院行腹腔镜袖状胃切除术，时有恶心呕吐，便秘，余无特殊。既往有吸烟史10+年，每日5支/天。

胸廓无畸形，呼吸运动正常，肋间隙正常，双侧乳房大小基本对称，无畸形，未扪及包块。语颤无增强、减弱，无胸膜摩擦感。双肺叩诊清音。双肺呼吸音偏粗，左肺可闻及少许湿啰音，无哮鸣音，无胸膜摩擦音。心、腹、神经查体（-）。

【检查】： 2024-11-10 CT检查报告：检查结果1、左肺下叶团片状影，考虑感染性病变可能性大，建议治疗后复查。2、胃壁线状高密度影，考虑术后改变。2024-11-10 彩超检查报告：检查结果1、左房稍增大；2、三尖瓣轻度反流；3、左室舒张功能减退。2024-11-10 心电图 常规心电图检查报告：检查结果窦性心律正常心电图。2024-11-10 血气分析：PH：7.48，二氧化碳分压：37mmHg，氧分压：141mmHg，离子钠 130.00mmol/l，离子钙 1.10mmol/l，标准碳酸氢盐 26.20mmol/l，氧饱和度 99.00%。血常规：大血小板 24.00x10^9/L，白细胞计数 3.16x10^9/L，淋巴细胞绝对值 0.41x10^9/L，嗜酸性粒细胞绝对值 0.01x10^9/L，中性粒细胞百分比 78.80%，淋巴细胞百分比 13.10%，嗜酸性粒细胞百分比 0.30%。C反应蛋白 62.38mg/L。淀粉样蛋白A >300mg/L。凝血：纤维蛋白原浓度 5.22g/L，D-二聚体 0.75mg/L。肝功：总蛋白 63.6g/L，样本溶血指数 ++ ，电解质：钠 136.0mmol/L，心肌酶谱：肌酸激酶同工酶 38.5U/L。白介素6 48.10pg/mL。尿常规：亚硝酸盐 +，尿隐血 +-，尿酮体 +2。肾功、血脂、降钙素原、高敏肌钙蛋白I、BNP、HIV抗原抗体联合检查、梅毒螺旋体抗体、丙型肝炎病毒抗体、肺炎支原体IgM抗体、肺炎衣原体IgM抗体、呼吸道合胞病毒IgM抗体、腺病毒IgM抗体、柯萨奇病毒B组IgM抗体、甲型流感病毒抗原、乙型流感病毒抗原、新型冠状病毒核酸检测未见明显异常。乙型肝炎病毒表面抗体 63.18mIU/mL。一般细菌涂片：标本涂片评估：上皮细胞>25/LP,白细胞>25/LP,革兰氏阴性杆菌中等量,革兰氏阳性球菌大量,革兰氏阴性球菌中等量。一般细菌涂片：标本涂片评估：上皮细胞>25/LP,白细胞>25/LP,革兰氏阳性球菌大量,革兰氏阴性杆菌中等量,革兰氏阴性球菌少量。一般真菌涂片检查：真菌涂片：未见真菌。抗酸染色：涂片未见抗酸杆菌。（痰/灌洗液）一般细菌培养+嗜血杆菌培养：分离到口咽部正常菌群，嗜血杆菌培养阴性。血培养(需氧)：培养涂片：需氧瓶培养3天，无细菌生长，培养继续。血培养（厌氧）：培养涂片：厌氧瓶培养3天，无细菌生长，培养继续。便隐血试验 阳性（予以抑酸护胃等对症处理后转阴）。2024-11-12 完善支气管镜肺泡灌洗：镜下所见：全麻下经气管导管处置入电子支气管镜。镜下见声门正常，气管通畅，隆突锐利，气管及隆突可见少量白色痰液附着。右主支气管及右上叶、右中间支气管及右中叶支气管开口无异常，未见出血及新生物，管壁可见少量白色分泌物。左主支气管管腔可见粘膜充血、水肿，左上叶尖后段及前段、上舌段及下舌段开口正常，粘膜充血肿胀，管腔内见白色分泌物，未见新生物及出血。左肺下叶背段开口处见浅黄色分泌物附着，粘膜充血肿胀，未见出血及新生物；左肺下叶内、前、外、后基底段开口可见粘膜充血肿胀，管腔内有浅黄色分泌物，内前基底段呈外压性狭窄。于左肺下叶内、前、外、后基底段予生理盐水灌洗治疗，灌洗80ml，回收40ml。灌洗液送检细菌涂片+培养、真菌涂片+培养、灌洗液找抗酸杆菌、GM实验、灌洗液找脱落细胞。患者术中持续心电监护，心率105-68次/分，呼吸18-12次/分，氧饱和度100-99%，血压140-105/85-65mmHg。镜下诊断：1.左肺气道炎症性病变，结合检查检验结果。术后密切观察患者有无呼吸困难、痰血及生命体征情况，2小时内禁食禁饮，此后可进食流质半流质饮食，逐渐过渡到正常饮食。肺泡灌洗液一般细菌涂片检查：标本涂片评估：上皮细胞<10/LP,白细胞>25/LP,革兰氏阴性杆菌少量。肺泡灌洗液真菌涂片：未见真菌。肺泡灌洗液抗酸染色：涂片未见抗酸杆菌。肺泡灌洗液曲霉菌细胞壁半乳甘露聚糖试验(GM试验) 0.25S/CO。完善肺泡灌洗液NGS：

血培养（厌氧）：培养5天无厌氧菌生长。 血培养(需氧)：培养5天无细菌生长。

【临床诊断】：社区获得性肺炎

【治疗经过及结果】：予以静滴哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5 g 静滴 Q8H 抗感染、盐酸氨溴索注射液 30 mg 静滴 QD 祛痰、喜炎平注射液 250 mg 静滴 QD 抗病毒、对症补液，雾化吸入乙酰半胱氨酸溶液、布地奈德混悬液等处理后，患者未再发热，2024-11-14复查：2024-11-14淀粉样蛋白A >300mg/L，血常规：白细胞计数 3.20x10^9/L，中性粒细胞绝对值 1.71x10^9/L，淋巴细胞绝对值 0.96x10^9/L，单核细胞百分比 11.90%，红细胞计数 4.20x10^12/L，血红蛋白 127g/L，红细胞压积 37.10%。C反应蛋白 63.56mg/L。白介素6 11.00pg/mL。肝肾功：碱性磷酸酶 44.9U/L，总蛋白 57.3g/L，白蛋白 32.6g/L，肌酐 51.6μmol/L，尿酸 135.5μmol/L，总二氧化碳 32.40mmol/L。D-二聚体 8.80mg/L。继续抗感染治疗，2024-11-17复查：血常规：白细胞计数 5.37x10^9/L，中性粒细胞百分比 53.40%，淋巴细胞百分比 35.20%，红细胞计数 4.24x10^12/L，血红蛋白 127g/L，红细胞压积 36.90%，血小板 269x10^9/L。淀粉样蛋白A 59.6mg/L。凝血：纤维蛋白原浓度 4.06g/L，D-二聚体 4.86mg/L，纤维蛋白(原)降解产物 7.90ug/mL。C反应蛋白 17.07mg/L。白介素6未见明显异常。现患者各症状好转，但仍有痰，自行支气管镜肺泡灌洗后出现咯血，咯血量不大，约5-10ml，可见血凝块，完善2024-11-15 双下肢静脉彩超：双下肢深静脉彩超检查未见确切异常。2024-11-18 完善CTPA：1、左肺下叶团片状影，考虑感染性病变可能性大，与2024-11-10日比较，病灶实性成分较前稍变少，请结合临床随诊复查。2、胃壁线状高密度影，考虑术后改变。3、CTPA：肺动脉主干及其主要分支未见明显栓塞征象。

2021-11-10胸部CT

2024-11-18CTPA

总结与讨论

现患者未再发热，病灶较前吸收，感染指标正常，但d-2聚体明显升高，因大便隐血阳性和咯血故未抗凝，现患者出现咯血，是考虑感染所致还是其他？病原学考虑？下一步治疗方案？