咯血时氨甲环酸雾化是医嘱开错了吗？垂体后叶素还需不需要使用？

病例信息

【主诉】：患者，男，53岁，主诉“间断咳嗽2月，加重伴咯血1天”来院急诊。

【现病史及既往史】：患者间断咳嗽2月，痰少，否认发热、胸闷气急。昨日起咯血，量较多，共约100ml，色鲜红，无呕血、黑便。

既往史：乙肝肝硬化，未规律抗病毒，无消化道出血病史。否认冠心病、糖尿病等基础疾病，无长期用药。吸烟30年，20支/日。

【检查】：生命体征：T 36.5℃，P 129bpm，RR 23次/分，Bp 108/71mmHg，SPO2 93%。

神志清楚，查体合作。消瘦，呼吸稍快。双肺闻及散在粗湿啰音，右肺为著。心率快，律齐。余查体无殊。

全血细胞计数

凝血功能

急诊室生化

胸部CT：右肺为主两肺多发感染性病变，部分病灶空洞形成，结核待排。

胸主动脉CTA：右侧支气管动脉迂曲增粗

【治疗经过及结果】：

• 氨甲环酸雾化，头孢哌酮舒巴坦抗感染；
• 急诊行支气管动脉栓塞止血；
• 术后病情稳定，咯血好转，转省结核定点医院抗痨治疗。

总结与讨论

1.几个基本概念：

咯血：自声带以下的呼吸道内咯出血液。

假咯血：咳出来自上呼吸道和/或上消化道的血液。

临床中的假咯血案例

致命性咯血（life-threatening hemoptysis,LTH)：当咯血导致危及生命的事件时，包括显著气道梗阻、显著气体交换异常或血流动力学不稳定。

目前存在许多定义，但大咯血（massive hemoptysis）通常被认为是在任何24h内出血＞100ml，或出血速率＞100ml/h，可能导致血流动力学不稳定、休克或肺泡气体交换受损，死亡率接近80%。

界定LTH的准确标准尚存争议,仅基于出血量的标准无法准确定义，因为患者咯出的血液很难量化，而且有基础心肺疾病的患者即使少量咯血也足以危及生命，特别是血栓阻塞主要气道或残余功能性肺组织非常少时。

2.氨甲环酸的使用：

文献中对氨甲环酸雾化给药治疗咯血的描述越来越多。许多病例报道描述了在多种不同病因导致咯血的患者中使用氨甲环酸雾化治疗成功止血的情况。

同样，一项RCT在非大咯血（＜200ml/24h）患者中比较了氨甲环酸雾化吸入（500mg tid）和安慰剂的作用，发现氨甲环酸治疗组咯血临床缓解更快，住院时间更短，且对侵入性治疗需求更低。

在2022年，CHEST发表的一篇名为Tranexamic Acid in the Treatment Paradigm for Hemoptysis 的文章指出，雾化吸入比静脉注射效果可能更好。

3.垂体后叶素要不要用？

垂体后叶素（Pituitrin，PTT）是从猪、牛、羊等动物脑垂体中提取出来的一种水溶性物质，由催产素 (缩宫素) 和血管加压素（抗利尿激素）组成。血管加压素具有收缩支气管动脉和肺小动脉的作用，使肺内血流量减少，降低肺循环压力，从而有利于血管破裂处血栓形成发挥止血作用。

FDA、Drugs等网站上查无此药，因为国外已将垂体后叶素分离提纯，常用的为血管加压素，例如精氨酸加压素、去氨加压素、特利加压素

垂体后叶素通过受体介导的血管收缩止血的同时也可能导致低钠血症、心脏、胃肠系统等并发症：

• 垂体后叶素中，催产素可以收缩子宫平滑肌，加压素可以收缩小血管平滑肌，尤其是内脏血管。
• 小血管平滑肌的收缩是非选择性的，不仅对肺小血管起作用，而且对心脏、脑、胃和肠道的小血管也起作用。
• 加压素已被证明会减少肾脏游离水的排泄，导致稀释性低钠血症。
• 部分文献报道垂体后叶素导致各种心律失常。

垂体后叶素（加压素）使用的相关证据：

1）中国咯血诊治专家共识（2020）

2020年国内的专家共识仍将垂体后叶素作为大咯血的首选用药，同时对用药剂量和慎用情况做了详细说明。

2）UpToDate临床顾问相关专题：

将加压素的应用场景局限在了“尿毒症或正在抗血小板治疗”的患者中，而且现有证据的结论是“可能获益”。

3）PubMed检索相关文献：

近20年仅有零星文献报道，并且局限在“姑息”治疗，并且用法为“雾化”。

4）第10版《罗森急诊医学》中，关于咯血的诊疗流程图：

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综上，关于垂体后叶素的使用，目前并无高质量的证据支持其获益，而且临床中胃肠道、心脏的副作用及并发症极其常见。

故笔者认为，在面对大咯血患者时，若所在医院具备实施支气管动脉栓塞止血的能力，应优先考虑采取积极的介入治疗手段，而无需依赖垂体后叶素。反之，若医院尚未开展此类介入治疗，应在充分告知患者并取得其理解后，将垂体后叶素作为临时应急措施，并考虑将其转诊至具备相应治疗能力的上级医院。

以上仅为一家之言，仅供同行参考。