病例蹊跷的“咯血”，怎么诊断及治疗？

患者张某，男，66岁，因“咳嗽、咳痰伴咯血3月” 2023-09-04入院。

既往COPD、高血压、糖尿病病史，长期吸入欧乐欣，口服奥美沙坦、胺碘酮、倍他乐克、稳心颗粒，长期使用甘精胰岛素、二甲双胍缓释片、达格列净。目前血糖、血压控制良好。有吸烟史30余年，每日10-20支，有少许饮酒史。

患者3月前出现咳嗽、咳痰伴咯血，鲜红色，偶有血块，几乎每口痰均有痰血，自诉活动后或情绪高涨时感胸闷气急。体检：体温36.7 ℃ 脉搏71次/分 呼吸20次/分 血压110/61mmHg，淋巴结未及肿大，颈软，双肺未闻及干湿啰音，心律齐，腹软，双下肢无水肿。

查PPD、T-SPOT、痰找抗酸杆菌等阴性，降钙素原、肝肾功能、血脂分析、心肌酶、血常规、CRP无明显异常。新型冠状病毒核酸阴性，凝血功能除血浆纤维蛋白原4.63g/L，稍高，余均正常。

人免疫缺陷病毒HIV抗体、梅毒螺旋体抗体、免疫球蛋白全套阴性。

肿瘤指标NSE:21.63ng/mL。血沉63mm/h，乙肝HBsAb、HBeAb、HBcAB阳性，余丙肝等肝炎相关指标无异常。

促甲状腺激素TSH 4.845mIU/l高，FT3 2.580pg/ml，T3 66.2ng/dl低，T4 10.97ug/dl

ANCA相关指标正常，抗髓性过氧化物酶抗体(DL-MPO-ANCA) 1.95AU/mL，抗蛋白酶3抗体(PR3 IgG) <2.00AU/mL，

自身免疫性抗体、抗"O"试验、类风湿因子、白介6、铁蛋白均阴性。

20230905入院予哌拉西林舒巴坦、卡络磺钠治疗。2023-09-11病情无好转，复查CT肺部病变有进展，痰培养曾经培养1次革兰阴性杆菌，予改比阿培南抗感染治疗，建议患者支气管肺泡灌洗进一步查找病因，患者拒绝，同时拒绝肌炎相关抗原等检测。

09-14日停用比阿培南，加用甲泼尼龙激素40mg,gd。咯血有好转，2023-09-19胸部CT   提示肺部病变有吸收。10-03仍咯血，复查CT，较09-19变化不明显。