脑梗死的三级查房记录示例

住院医师（一级医师）查房记录：

患者因突发右侧肢体无力伴言语不清 3 小时入院。既往有高血压病史 8 年，未规律服药。查体：血压 180/110 mmHg，神志清楚，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右侧肢体肌力 3 级，巴氏征阳性。头颅 CT 未见出血。初步诊断为脑梗死，立即给予阿替普酶溶栓治疗，并予阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片等治疗。

主治医师（二级医师）查房记录：

听取住院医师汇报后，查看患者。患者溶栓后右侧肢体肌力较前略有改善，目前为 3+级。复查头颅 CT 未见出血转化。建议完善颈部血管超声、头颅磁共振血管成像（MRA）等检查，进一步评估脑血管情况。继续监测生命体征及神经功能，注意观察有无出血并发症。

主任医师（三级医师）查房记录：

详细询问病史及查体。患者一般状况尚可，右侧肢体肌力 4 级。颈部血管超声提示左侧颈内动脉狭窄 50%，头颅 MRA 显示左侧大脑中动脉 M1 段狭窄。指示调整治疗方案，加用氯吡格雷抗血小板聚集，控制血压在 140/90 mmHg 以下。与患者家属沟通病情，建议病情稳定后行脑血管造影，评估是否需要介入治疗。嘱加强康复训练，预防深静脉血栓形成等并发症。

以上内容仅供参考，您可根据实际情况进行修改和完善。