病例病例讨论：罕见的儿童COVID-19合并脑梗死

本病例为一例罕见的儿童 COVID-19 合并脑梗死。（摘自 Lancet Child Adolescent Health 杂志）欢迎站友一起学习、讨论、交流。

Lokesh Tiwari, et al. COVID-19 associated arterial ischaemic stroke and multisystem inflammatory syndrome in children: a case report. Lancet Child Adolesc Health 2021; 5: 88-90.

病例摘要

9岁女孩，因高热14天，前额搏动性疼痛、呕吐、进行性右侧肢体无力5天，收入儿童重症监护室（PICU）。鼻咽拭子检测SARS-CoV-2（新冠病毒）RNA阳性。入院第一天查体：双侧非化脓性结膜炎，体温、呼吸及血压升高，GCS评分11分(E3, V2, M6)，右侧中枢性面瘫、右侧肢体偏瘫、腱反射亢进、巴氏征阳性，脑膜刺激征阴性。

患儿的神经功能缺损症状考虑可能与COVID-19相关脑炎、卒中相关。针对其颅内压增高给予机械通气、体温调节、镇静、摇高床头、脱水、间歇过度通气等支持治疗；同时经验性应用头孢曲松、万古霉素、阿奇霉素抗感染治疗。化验检查除转氨酶轻度升高，CRP、血沉、D二聚体、铁蛋白及甘油三酯偏高外无其他异常。以上化验检查提示患儿体内存在过度的炎症反应。胸片提示双肺磨玻璃样网状结节影。

入院第3天患者加重，发生心跳骤停，经过2分钟的胸外按压和通气患者恢复自主心率，随之提升了通气、血管活性、正性肌力药物等治疗级别。但患者心脏超声及心肌酶等相关检查均未见明显异常。头CT提示胼胝体、左侧基底节、双侧丘脑的多发低密度，考虑梗死；左侧脑室轻度受压。CTA提示颅内多发动脉狭窄，累及双侧颈内动脉颅内段、双侧大脑前动脉A2段、双侧大脑中动脉M2及M3段（图1)。抗核抗体、镰刀细胞病、血管炎等相关青年卒中病因筛查均为阴性，患者否认颈部外伤史也基本能排除动脉夹层可能。脑脊液中检查提示细胞数及蛋白升高，但未培养出任何病原，也未检出新冠病毒。

治疗方面给予患者丙种球蛋白冲击2天、甲强龙冲击5天，后续地塞米松2周、瑞德西韦5天、低分子肝素3周治疗。患者临床症状改善明显，在入院第12天撤除机械通气，炎症相关指标恢复正常，复测新冠病毒鼻咽拭子及肺泡灌洗检测转阴性，入院后4周新冠病毒抗体阳性。患者临床状态持续好转，GCS11分(E4, V3, M6)，肌力由2-3级恢复至5级，转入儿科普通病房继续恢复治疗。

图1 双侧MCAs的M2和M3段弥漫性变窄(圈);在左侧M1 M2交界处，MCA管径变窄（图为PICU第7天）

讨论：

COVID-19是由高致病性SARS-CoV-2病毒引起的全球突发卫生事件，截至2020年9月13日，已影响超过2800万人，造成90万人死亡。

感染新冠病毒的的儿童多无症状或有上呼吸道感染。

与COVID-19相关的短暂性MIS-C是可危及生命的非呼吸系统并发症，可在病程中的任何时候出现，但通常出现在感染后1~6周。早期证据表明MIS-C与新冠病毒感染造成的炎症风暴相关，但其具体机制尚不清晰。

该患儿临床表现及辅助检查符合WHO提出的MIS-C诊断标准（美国CDC及WHO对MIS-C均提出诊断标准，见图2）。但该患儿以缺血性卒中为首发临床表现尚属首例。该病例提示在疾病早期抑制炎症风暴对预后有利。据报道与成人的其他冠状病毒和季节性感染相比，新冠病毒导致卒中的风险增加了7.6倍 (95%CI 2.3-25.2, Merkler AE,et al.JAMA Neurol 2020;77(11):1366-1372)。

COVID-19导致缺血性卒中的机制尚不清楚，可能的机制有免疫介导、免疫风暴所致高凝状态、病毒模拟宿主诱导自身抗体产生、病毒超抗原序列、免疫复合物形成等。在一些嗜神经性病毒（如带状疱疹病毒）感染中，还可以见到由病毒直接引起的血管内皮炎或内皮病导致血栓形成。已有部分病例报道，尸检发现新冠病毒可在肾脏、心脏、肠道和肺部引起内皮细胞感染，但尚未有对脑血管的组织活检。脑脊液中新冠病毒RNA阴性，可能与样本中病毒载量少、菌血症为一过性、检测时间不及时相关。

MIS-C尚属罕见，截止本文发表时全世界共报道662例，仅有此1例表现为缺血性卒中。在目前新冠病毒的流行趋势下，对于有新发神经功能缺损、炎症指标异常、影像学有提示意义的患儿，临床医生需要将COVID-19纳入鉴别诊断。我们仍需要进一步研究来了解缺血性卒中的发病机制，评估COVID-19患儿的神经和认知功能预后。

图2 美国CDC（左）及WHO（右）提出的MIS-C诊断标准

随着对疫情管控的放开，新冠感染人数会大量甚至井喷式增加，其神经系统相关并发症也受到了广泛关注，站友们有遇到相关病例吗？欢迎一起学习、讨论、交流。