【脑梗死】首次病程记录模板

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主诉：突发左侧肢体无力[X]小时。

现病史：患者于[发病时间]无明显诱因突然出现左侧肢体无力，表现为左上肢不能抬举，左下肢行走拖曳，伴言语不清，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无意识障碍及抽搐。发病后未予特殊处理，急来我院就诊，门诊以“脑梗死”收入我科。发病以来，患者精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常。

既往史：既往有高血压病史[X]年，最高血压达[具体数值]mmHg，平素规律服用降压药物（具体药物及剂量），血压控制情况不详。否认糖尿病、冠心病、脑血管病等病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。

个人史：生于原籍，久居本地，否认疫区、疫水接触史，否认毒物、放射性物质接触史，吸烟史[X]年，平均[X]支/日，已戒烟[X]年；饮酒史[X]年，平均[X]两/日，已戒酒[X]年。

家族史：父母已故（死因不详），否认家族中有类似疾病及遗传病史。

体格检查

体温：[具体温度]℃ 脉搏：[具体次数]次/分 呼吸：[具体次数]次/分 血压：[具体数值]mmHg

一般情况：神志清楚，精神差，言语欠清晰，查体合作。

头颅：头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，无眼震。

面部：左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。

颈部：颈软，无抵抗，双侧颈动脉可闻及血管杂音。

心肺：心肺听诊未见明显异常。

腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

神经系统：左侧上肢肌力[具体级别]级，左下肢肌力[具体级别]级，右侧肢体肌力正常，肌张力正常。左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。感觉系统未见明显异常。

辅助检查

1. 头颅 CT：未见出血灶。

2. 血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、血脂、电解质等未见明显异常。

3. 头颅 MRI+DWI：右侧基底节区急性脑梗死。

初步诊断：

1. 脑梗死（急性期，右侧基底节区）

2. 高血压病[具体级别]

诊断依据：

1. 患者突发左侧肢体无力伴言语不清，症状持续不缓解。

2. 神经系统查体：左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力下降，左侧巴氏征阳性。

3. 头颅 MRI+DWI 示右侧基底节区急性脑梗死。

4. 既往有高血压病史。

鉴别诊断：

1. 脑出血：多在活动或情绪激动时发病，起病急，头痛、呕吐等颅内压增高症状明显，头颅 CT 可见高密度出血灶，可与之鉴别。

2. 脑栓塞：起病急骤，多有心脏病史，栓子来源如风心病、房颤等，头颅 CT 可无明显异常或低密度梗死灶，可与之鉴别。

诊疗计划：

1. 神经内科护理常规，一级护理，低盐低脂饮食，吸氧，心电监护。

2. 完善相关检查，如头颅 MRA、颈部血管彩超、心脏彩超等，进一步明确病因。

3. 给予抗血小板聚集（阿司匹林肠溶片[具体剂量]口服，每日一次）、调脂稳定斑块（阿托伐他汀钙片[具体剂量]口服，每晚一次）、改善脑循环（丁苯酞氯化钠注射液[具体剂量]静脉滴注，每日两次）、营养神经（甲钴胺注射液[具体剂量]肌肉注射，每日一次）等治疗。

4. 控制血压（根据血压情况调整降压药物），维持水电解质平衡。

5. 密切观察患者病情变化，如有病情加重，及时处理。