一份 脑梗死 首次病程记录模板

一、病例特点

1. 患者[性别]，[年龄]岁，因“[发病症状，如突发左侧肢体无力伴言语不清[具体时长]]”入院。

2. 既往史：[高血压/糖尿病/高血脂等病史，如有]。

3. 体格检查：体温[具体温度]℃，脉搏[具体次数]次/分，呼吸[具体次数]次/分，血压[具体数值]mmHg。神志[清醒/嗜睡/昏迷]，精神[差/一般/良好]。双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。左侧肢体肌力[具体级别]级，右侧肢体肌力[具体级别]级，肌张力[正常/增高/减低]。病理反射[未引出/引出]。

4. 辅助检查：头颅 CT 示[具体 CT 结果，如右侧基底节区低密度影]。血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等未见明显异常。

二、初步诊断

1. 脑梗死（[梗死部位，如右侧基底节区]）

2. [高血压/糖尿病等合并症，如有]

三、诊断依据

1. 患者突发肢体无力伴言语不清，符合急性脑血管病的表现。

2. 头颅 CT 检查发现相应部位的低密度影，支持脑梗死诊断。

3. 结合患者的既往病史和危险因素，进一步支持诊断。

四、鉴别诊断

1. 脑出血：多在活动或情绪激动时发病，头颅 CT 可见高密度出血灶，与本患者不符。

2. 脑栓塞：起病急骤，多有心脏病史，栓子来源明确，本患者暂不支持。

3. 颅内占位性病变：病程多呈慢性进行性，头颅 CT 或 MRI 有助于鉴别，本患者可排除。

五、诊疗计划

1. 一般治疗：卧床休息，保持呼吸道通畅，吸氧，心电监护，密切观察生命体征及病情变化。

2. 药物治疗：

- 抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片[具体剂量]口服，每日一次。

- 改善脑循环：丁苯酞软胶囊[具体剂量]口服，每日三次；注射用丹参多酚酸盐[具体剂量]静脉滴注，每日一次。

- 营养神经：甲钴胺注射液[具体剂量]肌肉注射，每日一次。

- 调控血压、血糖、血脂：根据患者的具体情况，选择合适的降压、降糖、降脂药物。

3. 康复治疗：待病情稳定后，尽早进行康复训练，包括肢体功能锻炼、语言训练等。

4. 完善相关检查：如头颅 MRI、颈部血管超声、心脏超声等，进一步明确病因和评估病情。

六、病情评估

患者目前病情较重，左侧肢体肌力明显下降，存在一定的致残风险。但发病时间较短，经过积极治疗，有望部分恢复肢体功能。需密切观察病情变化，及时调整治疗方案。