脑梗死，这种病因还是第一次见，

病例信息

【患者信息】：梁**，男性，91岁。

【主诉】：•头晕10天余，加重1天。

【现病史及既往史】：•10天前患者无明显诱因出现头晕，表现为头昏沉不适，伴恶心，呕吐，每日呕吐约3次，呕吐物为胃内容物，休息后稍有好转，今晨患者头晕加重，呕吐3次，症状持续未缓解，急诊以“头晕”收入院。

【检查】：

•入院后给予降脂，脑保护等治疗，补液等治疗。未抗凝，亦未抗血小板聚集治疗，第二天早上患者昏迷，复查头颅CT,查肺动脉CTA。

第二天筛查头颅CT

1.考虑双侧枕叶脑梗死复查；提示左侧额叶及右侧侧脑室后角旁新增小灶出血，脑室少量积血；请结合临床相关检查并对比老片，建议治疗后复查。

•2.考虑右侧小脑半球及双侧基底节区腔隙灶，较前相仿，请结合临床相关检查。

•3.老年脑改变；脑白质脱髓鞘改变；颅内动脉粥样硬化征象。

•4.透明隔间腔未闭合。

•5.鼻窦炎。

•肺CTA，双肺动脉部分分支管腔内密度欠均匀，局部管腔显示不清，请结合临床相关检查并随诊复查。

患者血氧饱和度下降至90%，与家属沟通后，转至呼吸科继续治疗。

转至呼吸科当天晚上，看到抢救记录，病程截止。

【临床诊断】：脑梗死，白细胞瘀滞综合征。

【治疗经过及结果】：患者入院后未给予抗血小板聚集治疗，亦未给予抗凝治疗。按血液科意见，给予补液治疗，同时 给予降脂、脑保护等治疗。第二天早上，患者出现意识障碍，复查头颅CT提示出血，但难以解释昏迷，同时患者血氧下降，行肺CTA未发现栓塞，转呼吸科治疗。

总结与讨论

高白细胞血症的危害

白细胞可塑性小，变性能力差，过高的白细胞在微循环中大量淤滞，导致血流减慢，血粘滞度增高，特别易在脑、肺、肾、腹腔血管梗塞，危及生命；

另外白血病细胞耗氧量高，导致组织缺氧，低氧血症严重，加之白血病细胞浸润破坏血管壁致脏器出血、水肿，

由于血小板计数减少和大量白血病细胞崩解释放出促凝血物质，极易形成DIC。

•高白细胞白血病可见于各型白血病，约占急性白血病总数的5%—20%。

•ALL中T细胞型多见高白细胞。

•15—20%的急性髓系细胞白血病(AML)患者，初诊时白细胞大于100×109/L，为高白细胞性白血病。其中的APL，经全反式维甲酸(ATRT)及三氧化二砷的诱导分化，可发生白细胞呈10倍以上增高。

•慢性粒细胞白血病(CML)临床特点是肝睥肿大伴白细胞计数明显升高，其中80%在100×109/L以上，可高达1000×109/L，各阶段中性粒细胞均明显增多。

•先天性白血病的白细胞明显增高，可高达150×109/L，以原始细胞占优势。

•婴儿急性白血病亦多见高白细胞。 

•具体病因尚无定论。

•首先是细胞的迅速增殖导致了白血病细胞负荷加重；其次，造血细胞粘附功能的紊乱使其对骨髓的亲和力下降，更易进入外周血。

•有关研究认为端粒酶活性增高导致高白血病细胞的生物学特性。临床观察初诊时及经化疗获临床缓解的病例，凡具有较高的端粒酶活性者，经多次化疗仍不能缓解。提示端粒酶活动可能与其病变有密切关系。

临床表现：

•1、急性细胞溶解综合征

　　高白细胞白血病需通过化疗来杀死肿瘤细胞，使高白细胞下降，但大量白血病细胞溶解可引起核酸增加，出现高尿酸血症，表现为：血尿酸＞20mg/dl，尿中尿酸＞10mg/dl，及尿酸性肾病(呕吐、昏睡、少尿、无尿、抽搐等肾功能不全症状)或输尿管尿酸结石(腹痛、血尿、尿浑浊含黄色结晶)和高钾血症、氮质血症、低钙血症及高磷血症(可导致心律失常，抽搐等表现)。

•同时，化疗使大量细胞破坏，使细胞内的大量促凝物质释放激活凝血系统，易发生弥漫性血管内凝血。重者可危及生命，需急诊处理。

•2、白细胞淤滞综合征

•     化疗后白细胞数开始下降需24小时，如白细胞下降50%则需要3-4天。在此期间，由于血循环中白细胞数较高，容积增加，细胞变形能力变小，使血流缓慢，组织缺氧，细胞淤滞和血栓形成。内皮系统和补体系统也参与这一过程。临床上可有脑梗塞，肺栓塞，冠状动脉梗死、脾梗死等，常见肺、脑栓塞。

•(1)脑梗塞

病理标本上可见大量的白血病细胞滞留在血管腔内，形成瘤细胞拴，严重者穿过血管。白血病细胞渗入脑实质，形成灶状或团状的渗润结节，由于管腔的阻塞，组织缺氧，血管壁易损伤与破裂，表现脑实质内大小不一的散在出血灶。

•临床上表现精神改变或抽搐，头痛，呕吐，昏迷等，可有定位体症，有脑压增高及脑脊液改变，如蛋白增高及细胞数增加，糖和氯化物改变，脑脊液培养往往阴性。有的病例临床上虽无明显的神经系统症状，但可并发脑膜白血病。

•(2)肺栓塞 

症状和体症缺乏特异性，可有呼吸困难，胸痛，咳嗽，发热，肺部可听见罗音，胸片和其他影像学可有提示。高白细胞白血病也可并发呼吸窘迫综合症，早在1961年Resmick等已描述白血病与ARDS的关系，其发生率占同期的3.2%。

•目前认为白血病并发ARDS与白细胞总数及原始细胞百分率有关。白细胞越高，大量的白血病细胞在肺微循环中滞留，导致ARDS。感染既能诱发又能加重ARDS。

•器官               症状

•肺                 呼吸困难、低氧血症、弥漫性肺       

                                             泡出血、呼吸衰竭    

•中枢神经系统        神志不清、嗜睡、头昏、头痛、

                                              谵妄、昏迷、局灶性神经功能缺损

•眼                 视力下降、视网膜出血

•耳                  耳鸣

•心脏                心肌缺血/梗死

•血管系统            肢体缺血、肾静脉血栓形成、 阴茎异常勃起

•头颅水平 CT 扫描：双侧大脑半球多发性高密度影，提示出血性病灶；灰白质差异消失、侧脑室缩小和脑沟消失等征象，提示脑水肿。

（A）头颅 MRI T2 加权相：多发性脑出血及显著的病灶周围水肿。（B）患者高白细胞血症复发时外周血标本：细胞沉降示明显的血沉棕黄层，含大量白血病细胞（左管）；右管为同年龄健康男性血标本。（C）高白细胞血症复发时的外周血涂片示大量髓系原始细胞，胞质丰富，有含异常染色体的单或多细胞核。

•诊断：高白细胞白血病是指外周血白细胞数＞100×109/L的白血病。患者通常肝脾肿大、胸闷、骨痛明显，血管内皮损害及器官功能衰竭。

治疗：•高白细胞白血病在诊断初期因白细胞高导致肺栓塞、脑栓塞，高尿酸血症等并发症，需急诊处理使病人度过危险期，才有机会进入正规化疗。

•高白细胞白血病一般来说恶性程度高，预后差，往往分入高危治疗组，需比标危及中危组白血病更强烈的化疗才能获得缓解。

•急性高白细胞白血病在诊断时或化疗过程中及停药后中枢神经系统白血病发病率均较高，需正规的中枢神经系统白血病预防性治疗，如大剂量甲氨喋呤或放疗。

•(一)足够的液体水化碱化尿液

液体疗法：足量液体2000～3000ml/m2.d，同时碱化尿液，予5%碳酸氢钠80-100ml/m2.d，使尿PH＞7.0。

(二)高尿酸血症的防治 

化疗前、化疗后12、24、48小时检测尿酸，化疗前即应开始治疗予别嘌呤醇10mg/kg.d，分3次口服，以阻断次黄嘌呤和黄嘌呤代谢，从而抑制尿酸合成。对少尿和无尿，按肾衰处理，必要时采取血液透析或腹膜透析以挽救生命

•(三)白细胞单采去除白细胞 

外周血白细胞单采分离术，可去除大量的白细胞，能迅速有效地减轻肿瘤细胞负荷，避免发生急性肿瘤细胞溶解综合征。

•   化疗药物只对增殖期细胞有杀伤作用，对静止期(Go期)细胞无效。白细胞分离去除了循环池中大部分白血病细胞，并动员储存池细胞进入循环池。大量增殖期细胞去除后，静止期细胞则可进入增殖期，从而更能充分发挥化疗药物的作用。因此单采后再化疗更合理。

•白细胞分离术的指征

去除高白细胞标准为：AML白细胞计数＞100×109/L，ALL白细胞计数＞200×109/L，CML白细胞计数＞300×109/L，APL白细胞计数＞50×109/L。

•注意事项：对严重贫血血红蛋白＜60g/L者，术前应输注浓缩红细胞，提高红细胞压积，可提高白细胞去除的效果。因红细胞压积过低，不利于白细胞分离。

•白血病患者血小板常较低，加之分离术中血液体外循环血小板粘附于体外管道系，破坏，血小板可进一步低。血小板计数≤50×109/L 者，需预防性输注血小板；≤30×109/L有出血倾向者，需治疗性输注血小板。

•抗凝剂枸橼酸盐可与钙结合，大量应用时易出现低血钙的症状，表现为口唇、肢端麻木，手足搐搦，惊厥发作。可口服钙剂预防，或发作时静脉注射10%葡萄糖酸钙缓解症状。一次单采术后，外周白细胞下降不明显，系因组织及边缘池细胞进入循环池所致。有条件应单采3-4次。

•CML伴极高白细胞的去除效果差。

•白细胞单采术并不能代替化疗，只能暂时缓解症状，是整体化疗过程中对症治疗的一部分。

•

•白细胞去除术在高白细胞血症患者中的应用仍有争议。首先，白血病的肿瘤负担大多在骨髓，这些细胞在一次成功的白细胞去除术后立刻迅速被调动至外周血。其次且更重要的原因是，临床试验并未一致显示其早期临床效应是有益的。至于早期并发症及早期死亡的预防，几个临床试验结果迥异。

•(四)肾衰的处理 

•1、饮食原则：为低盐低蛋白高糖高脂饮食， 限蛋白0.6—0.8g/kg .d，保证日热卡30-40cal/kg .d。

2、纠正水电解质失衡及代谢性酸中毒预防感染。尽量控制液量,减轻肾脏负。

3、治疗氮质血症 ，予包醛氧化淀粉5-10g口服，一日两次，或中药灌肠。

4、以上治疗无效时积极进行血液透析或腹膜透析。

5、预防感染。

•(五)肺栓塞的处理 

 1、应进行严密监护，绝对卧床，大便通畅，避免用力，防止栓子再次脱落。适当镇静，止痛对症治疗。

 2、呼吸循环支持：维持适当的氧疗和通气，必要时予呼气末正压通气或机械通气。

•3、如合并血栓可予溶栓抗凝治疗：尿激酶及纤溶酶原激活剂等。

4、外科手术切除术。

5、早期白细胞分离术。

6、积极治疗原发病，充分消除感染灶，早期动态血气检测。

(六)脑栓塞的处理

1、保证足够的生理需要量。

2、改善脑供血，视病情予血管活性药物及活血化淤类中药。

3、改善脑代谢，如能量合剂，脑活素等。

4、对症利尿消肿，予甘露醇等。