病例肾衰竭突发呼吸困难是左心衰还是胸腔积液？

病例信息

患者性别：男

患者年龄：75岁

主诉：因“血液透析1月，闷喘2周余”入院。

体格检查：P:62次/分，R:20次/分，BP:133/42mmHg，房颤率，，左前臂动静脉内瘘杂音响亮，双下肢无明显浮肿。

辅助检查：白蛋白测定29.1g/L,肌酐测定 466.3μmol/L,钾测定 3.89mmo1/L。

CT平扫：1.两肺局灶性炎症；两侧胸腔少量积液,较前片相仿。2.心影增大；心腔及大血管密度减低,提示贫血。3.腹盆腔积液。

临床诊断：1、慢性肾脏病5期；2、血液透析；3、肾性贫血；4、肺部感染；5、阵发性心房颤动；6、肝功能异常；7、低蛋白血症

治疗经过：患者长期一三五规律透析，当天上午常规透析约2000ml液体，下午16:00左右突发胸闷气喘，大汗淋漓，呼吸40bpm，房颤律心率120-160bpm，血压 182/80mmHg，血氧饱和度进行性下降，最低约为80%，双下肺散在湿罗音，不是很明显。后转入我科予以无创呼吸机辅助通气、CRRT治疗、胺碘酮控制心室率等治疗。病情逐渐改善，但仍有胸闷气喘。

第二天完善胸水检查提示胸腔积液，予以穿刺引流后呼吸较前改善。

讨论：临床遇到很多肾衰竭透析的患者病程中会出现胸闷气促，BNP指标意义不大，咳出粉红色泡沫样痰患者少，多见患者端坐位，此时怎么判断患者是液体负荷重导致的急性左心衰，还是胸腔积液导致的呼吸困难啊？老师们有自己的判断方法么？

该患者当天脱水约800ml，间断房颤，可自行复律，后胺碘酮复律心律稳定在70-90bpm；无创呼吸机辅助通气，病情改善后改为面罩吸氧。

处理分析

一般来说，超声测量积液范围：

<4cm为少量积液（<500ml）；

4～8cm为中量积液（500～1000ml）；

>8cm为大量积液（>1000ml）。

中等量积液以上一般会干预。

总结与讨论

大家以后接触到肾衰竭透析患者出现呼吸困难的要排除胸腔积液对呼吸的影响。