谨慎毫无用处——相对禁忌症（二）

上次讨论了轻症和症状迅速缓解的卒中的溶栓决策的问题。现在来看看第二类潜在出血风险的情况。

相对对禁忌症的第二类是潜在的出血风险

1.颅外段颈部动脉夹层

2.未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤(＜10mm)

3.少量脑内微出血(1～10 个)

4.惊厥发作后出现的神经功能损害(与此次脑卒中发生相关)

如果3-4.5小时

 1.使用抗凝药物且 INR≤1.7 或 PT≤15s

2.严重脑卒中(NIHSS 评分＞25 分)

溶栓是把双刃剑 挽救梗死患者，也存出血风险

以上种种情况溶栓存在着潜在的出血风险，这种风险是不确定的。同时对于需要静脉溶栓的患者而言。溶栓决策的权衡利弊就变的非常复杂了。对于轻症非致残和症状迅速缓解的卒中而言。溶栓决策需要的是根据症状，NIHSS、评分，CT等预测患者病情进展和致残的可能性。而对于有潜在出血风险的患者而言现在是两个方面的预测。一方面是预测患者出血的风险，另一个方面是预测患者病情自然演进的情况（如果不溶栓的患者病情会如何进展）。然后再衡量两者的风险的大小，在做出决策。对于NIHSS评分大于6的前循环梗死而言，大概有70%是大血管病变的患者。其中出现重症卒中的可能性接近20%，这样的患者当然倾向积极溶栓。而轻症非致残和症状迅速缓解的卒中上一篇已经谈论过如何预测病情是否会进展的一些思路了。所以一下主要谈论一下出血风险如何预估。

有关出血的预测事实上有很多的临床研究。主要的方式。1。利用临床特征来评价，也就是床旁评价出血的预测评分，HAT评分、SITS评分等。2 通过影像(对于静脉溶栓而言主要是CT平扫)特征进行预判。

个人认为：卒中安全治疗及症状性颅内出血风险（safe implementation of treatments in stroke，SITS）评分比较适合。因为里面的分项全是病史和症状特征，结合影像特征。有利于我们进行出血概率推断。后面会细说，暂且不表。

2012 年欧洲多个大学和医院进行了卒中安全治疗 (SITS) 的多中心研究 ，以9 项症状性颅内出血相关的独立危险因素，制定出了 SITS 症状性颅内出血风险评分

7 分作为症状性颅内出血风险评估的界值。

我们可以简单认为评分为中高危的患者基础出血的风险就比较大。叠加上面的相对禁忌情况，溶栓的决策应当相当谨慎了。

如果叠加 大面积脑梗死的特征。比如对于基线 CT 显示早期缺血征象 > 1/3 MCA 供血区或 ASPECTS ≤ 7 的患者。

超急性期大面积脑梗死征象。

1）动脉致密征（大脑中动脉高密度征）

大脑中动脉或颈内动脉等主干动脉某一段，由于栓塞或血栓形成而密度增高，以大脑中动脉多见，主要表现为大脑中动脉 M1 段条状高密度影、M2 或 M3 段点状高密度影，此征象高度提示大面积脑梗死，易漏诊。

2）岛带消失征

岛带区（脑岛、最外囊和屏状核）由大脑中动脉岛段供应，对缺血最为敏感，大脑中动脉闭塞早期可出现岛带区灰白质界限消失。CT 表现为界限清楚的斑片状低密度灶或可疑低密度灶。

3）豆状核模糊

由于基底节的细胞毒性水肿所致，此征象说明近端大脑中动脉闭塞时豆纹动脉血流受限。CT 表现为豆状核密度减低，边缘模糊。

4）局部脑肿胀、脑沟裂变浅、消失

多数学者认为这与细胞毒性水肿有关，由于局部脑肿胀，造成脑室、脑池、脑沟的双侧不对称，表现为脑室某个角或体部受压变小、侧裂池变窄、脑沟变浅或消失，大面积梗死时可见中线结构稍偏移。

如果患者从临床溶栓出血风险评分，影像学特征和出血相关相对禁忌症。三者中居其二就应该考虑为出血高风险，溶栓决策应该相当谨慎。

当三个因素同时出现时，我们可以认为集齐了三个红球，可以类似三联征的角度看待，这种情况出血风险极高，应视为等同禁忌症。（三个高出血风险几率是乘数数叠加的关系而不是简单的概率相加的和，具体算法过程可以参看第一篇：必然的导出与不确定的世界——急诊脑梗死诊断的思维模式）

这些高出血风险的相对禁忌症里面各自还有自己的坑在里面，下面展开来细说。

未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤(＜10mm)

未破裂颅内动脉瘤在一般人群中的发生率为2.8%，而在急性缺血性脑卒中接受静脉溶栓治疗患者中的发生率为3%～9.3%。目前，非增强头颅CT平扫仍为静脉溶栓治疗前的首选检查方式，但其一般很难发现颅内动脉瘤的存在。因此，在合并颅内动脉瘤的脑梗死静脉溶栓治疗患者中，绝大多数为静脉溶栓治疗后经CTA、MRA或DSA等血管检查发现。因为急诊溶栓的时候只有CT结果，初次就诊的患者往往没有CTA、MRA结果颅内动脉瘤通常是被忽视。另外因为发病率相对较低所以，到目前为止没有明确的循证的证据。

理论上来讲，rt-PA降低纤溶蛋白增加了出血的几率，同时可改变损伤血管的通透性及基膜的完整性，故静脉溶栓治疗可能增加颅内动脉瘤破裂的风险，因此目前指南仍将颅内动脉瘤列为静脉溶栓治疗的相对禁忌。

由于目前关于IVT后UIA破裂风险的数据有限。为了评估IVT治疗AIS是否会导致未破裂UIA患者的UIA破裂和发生颅内出血（ICH），来自芬兰赫尔辛基大学神经病学系的医学博士Jyri Virta开展了一项研究，该研究结果表明，IVT对于患有更大尺寸囊状未破裂UIAs的急性缺血性卒中患者似乎是相对安全的。

虽然有不少研究表明小的存在小动脉瘤的溶栓患者并未增加出血风险。但请注意关键词囊状，动脉瘤除了用大小判断出血风险，其实还有形态、部位等判断的因素，另外还有梭形动脉瘤和夹层动脉瘤，后两者显然是高出血风险的动脉瘤。

这里有个病例 53岁男性，高血压病史。溶栓过程中即出现昏迷，复查头颅CT大量的蛛网膜下腔出血，考虑动脉瘤破裂。

轻注意这位患者的动脉瘤并不大大概4-5mm作用，但是并不是那么圆，瘤顶似乎有一个尖。这是CTA所以显示的不是那么明显，如果是DSA很可能可以看到子瘤。这种是高自发破裂风险的动脉瘤，溶栓显然不合适。

实际上临床上小于7mm的动脉瘤自发破裂出血的情况并不罕见。如果从个体化治疗的角度考虑而不是死套指南的文字的话。有自发破裂风险的动脉瘤显然是应该列溶栓的禁忌症中。现在这种类型的动脉隐藏在以动脉瘤大小衡量出血风险的相对禁忌症中，实在是一个不定时炸弹。

动脉瘤破裂出血的风险应该还要加上动脉瘤的部位、形态的因素一起来评估。这不是无章可循，在这里我们完全可以参考神经外科未破裂动脉瘤手术指征来辅助评估，同时也有动脉瘤破裂风险的量表辅助判断。

下面是几个判断的动脉瘤出血风险的经验

• 外形越不规则破裂风险越高
• 有子囊的囊状动脉瘤破裂风险较高
• 前交通动脉、后交通动脉及小脑后上动脉等部位动脉瘤破裂风险较高

好了下面一个坑来自于脑微出血灶

近来由于磁敏感成像SWI的普及，有大量的脑微出血灶被检测出来。

脑微出血

脑微出血是指小血管周围含铁血黄素沉积，是脑小血管病重要标志之一。在MRI特殊序列表现为均匀一致小圆形或类圆形、边界清楚的信号缺失改变。

脑微出血不仅是脑出血的预测因子，也可作为脑缺血的预测因子，脑微出血的双重身份支持脑微出血分原发性及继发性两种：原发性脑微出血是指脑微小血管的直接破坏，而继发性脑微出血是脑缺血的结果。

但是无论是SWI 还是梯度回波等影像学判定都是对含铁血黄素沉积的显像。这背后都隐藏了三个疾病。一个是脑淀粉样变性（CAA）。为出血的海绵状血管瘤 以及烟雾病。很显然这三种疾病都是可能自发性出血的疾病。这三种病不是看微出血灶多少的问题而是根本就不适合溶栓。

 脑淀粉样变性（CAA）

脑淀粉样血管病（cerebral amyloid angiopathy，CAA）是指淀粉样蛋白β（amyloid β，Aβ）在脑膜和皮质小血管壁内的沉积，主要见于小动脉和毛细血管，偶可发生于小静脉。继发于Aβ沉积的病理改变既可以引起血管壁破裂，产生脑叶自发性出血、微出血、大脑凸面蛛网膜下腔出血（convexity subarachnoid hemorrhage，cSAH）及其演变形成的皮质表面含铁血黄素沉积（cortical superficial siderosis， cSS），也可以导致白质高信号（white matter hyperintensity， WMH）和皮质微梗死（cortical microinfarct， CMI）等缺血性改变。这种疾病有自发出血倾向。

这种皮质皮质下多发微出血灶就不要数微出血个数了 自接不要溶栓了

2.海绵状血管瘤

颅内海绵状血管瘤（Cavernous angioma 或 Cavernoma），是发生在中枢神经系统的血管畸形，人群发病率约为 0.4%～0.8%，仅次于动静脉畸形 (AVM)。

对于这样比较大个的SWI显示的微出血灶也要注意了可能是海绵状血管瘤，溶栓有大出血的风险。

另外海绵状血管瘤还可以出现在颅脑外，接诊的时候可以看看皮肤。

3。烟雾病

烟雾病大家应该很熟悉了，因为颈内动脉末端的慢性闭塞，新生了大量烟雾状的小血管，也是相当容易渗血的。SWI看起来也是微出血灶。而且因为烟雾病大动脉慢性闭塞，溶栓效果很差，不适合溶栓。

所以对于符合这三种疾病，或者已知这三种疾病的情况下不要盲目数微出血灶有没有超过10个了。一律不溶栓了。

惊厥发作后出现的神经功能损害(与此次脑卒中发生相关)

注意这个描述有点奇怪。指患者主要的病因是脑卒中而不是惊厥。所以不是类卒中。这里表诉应该是卒中后出现癫痫、或者是癫痫后真的卒中了，总是真的有癫痫发作。单一的癫痫发作 都有可能出现 脑皮层水肿。而引起惊厥发作的卒中通常是栓塞或者出血。叠加惊厥发作引起的皮质水肿出血风险更高，这的确是要权衡的地方。

上面用条件概率（贝利叶概率）的思维方式对出血风险做了一个预测的思维框架。对一些描绘模糊而可能导致的陷阱也做了分析，希望大家对出血风险高的相对禁忌症的把握也有一些衡量的思路。下次就收个尾，把余下的相对禁忌症扒个干净。