精神科接触患者的方法

小贴士

病史是建 立诊断的 最重要的工具。 发展 良好的医患 关 系是与患 者有 效 沟 通 和 全 面 数 据 收 集 的 关 键 。 内 容 ( 患 者 说 的和 没 说 的 ) 与 表 达 方 式(肢体语言、话题转移)都 很重要。

1. 基本信息:

a. 识别信息包括姓名、年龄、婚姻状况、性别、职业以及除英语之外其他适 用的语言。 如果与疾病有关的话，种族背景和宗教信仰也应包括在内;

b. 罗列出访谈的具体情况有助于提供患者重要的特征信息，这些信息可 能 与 患 者 的诊 断 、预 后 和 依从 性 有 关。 这 些 情 况 包 括 面 ⻅ 地 点 (急 诊 室 、⻔ 诊 室、肢体约 束)以 及患者是 否是第一次 发作;

c. 在病史的开始就应说明所获得信息的来源及其可靠性。

2. 主诉:无论多么离奇怪异，主诉都应该完全按照患者的陈述进行描述。 例 如，“ 太空 外星人正 在我的⻋库 外面攻击，所以我来寻求帮助” 。把 该句加上 引 号是 为 了 让 读 者知 道 这 是 逐 字转 录 的 患 者 的 原 话 ，而 不 是 笔 者的 话 。 伴 诊 人员可补充描述来说明 什么患者会有目前的表现，主诉用患者的话表述有 助于为鉴别诊断提供初步印象。例如，就像刚才提到的一样，如果一个 患者进 来所说的主诉 与外星人有关，医生应首先考虑到 这是一个与 精神病诊断有关 的内 容，并进行相应地检查。

3. 现病史(HPI):就作出精神病诊断而言，这部分可能是病 史中最有用 的信息。它应该包括从 发病到就诊前这段时间的全过程，按时间顺序进行描 述。重要的是要包括诸如最早出现的症状，症状的先后顺序和严重程度，因力 这些信 息是作出正确诊断的关键。应详细地列出心理应激与精神和(或)躯 体症状 的出现之间的关系。HPI中应包括阳性症状(如患者主诉幻听)和阴 性 事件 ( 如患 者 报告 无 创 伤 史)这 两 个 相 关 的 内 容 。 此 外 ，毒 品 或酒 精 使用 情 况通常是放在社会史中，如果 认为对患者现在的症状具有重要意义，则应放在 HPI 中。

4. 精神病史:按照倒序的方式记录患者以前看精神科医生和其他心理卫 生专业人士的情况，应先描述最后一 次就诊的情况。既往精神科住 院情况，接 受的治疗 和住院时间都应予以记录。其他如患者是否接受心理治疗，哪一种， 多⻓时间也很重要。患者接受药物治疗情况，如剂量、疗效、使用时间以及治 疗 依从性等也要记录。电休克治疗(ECT)也应该记录，包括治疗的次数和相 关的疗效。

5. 躯体疾病史:列出既往所患疾病和诊断日期，住院和手术日期。与精 神病史相关的还有头部外伤、癫痫、神经系统疾病、肿瘤和人类免疫缺陷病毒 (HIV)阳性。如果 认为该病史的某些方面与当前主诉直接有关，则应该放在 HPI中描述。

6. 药物治疗情况:列出所使用的药物包括剂量和使用时间。所有相关药 品 包括非处方药、草药和处方药都应加以描述。

7. 过敏史:列出包括药物和环境(灰尘、指甲花等)在内的引起过敏反应 的 因素。对于每一个过敏原，都应描述实际发生的情况，如皮疹或呼吸困难， 这 是 很 重 要的 。许 多患 者 服 用 药 物 后 会 出 现肌 张 力 障 碍 ，便 认 为这 是 一 种 过 敏 反应 ，但 实 际 上 只 是 药 物 副 作 用 。

8. 家族史:对患者的精神病家族史及躯体疾病家族史都要进行简要描 述。最简单、最清晰的方式一般是列出每个家庭成员、他或她的年龄、所患的 躯体疾病或精神疾病。

9. 社会史:

a . 精 神 科 医 生 应 了 解 患 儿 的 产 前 和 围 产 期 史 。 对 年 龄 较 大 的 儿 童 和 (或 ) 成人，如果有出生缺陷或损伤也应记录;

b. 评估一个儿童时，其幼年生⻓发育史是很重要的。在评估成年人时，若 涉及创伤发作，⻓期的个人行为 方式、教育问题以 及幼年生⻓发育史也是 重要 的。对于一个儿童，如排便训练年龄和(或)排便训练困难等问题、行为问题、 社 会 关系 、认 知和 运 动 发 育、情 感和 身体 问 题 都 应 该 包括 在 内 ;

c . 工 作经 历 ，包 括 服兵 役 情 况;

d. 婚姻和亲属关系史;

e . 教 育 史;

[. 宗教信仰;

g 社会史，包括朋友关系和兴趣爱好;

h. 吸毒和酗酒史，包括使用量和使用时间应记录在案;

i. 目前的生活状况。

10. 系统回顾:系统回顾应强调与主诉有关的常⻅的药物副作用和症状。 例 如，服用典型抗精神病药物(如氟哌啶醇)的患者可能会问及口干、眼干、便 秘、排尿困难。惊恐障碍患者可能会问及心脏症状，如心悸、胸痛或 感到 麻木 和刺 痛等神经系统症状。