病历书写及精神科病历书写基础知识（一）

一、病历分类及各部分包含内容

1.入院记录

包括患者的人口信息、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科检查、辅助检查、诊断（初步诊断、入院诊断、修正诊断）。

一般在采集完病史后撰写完成。

2.首次病程记录

包括病例特点、拟诊讨论（初步诊断、诊断依据、鉴别诊断）、诊疗计划。

3.上级医师查房记录

包括一般情况、专科检查情况、辅助检查情况、上级医师查房意见、执行情况。

PS：上级医师查房意见：首次查房或诊断未明确时，需有关于诊断的分析情况、诊断名称、治疗分析等。

4.会诊记录

包括会诊医师（科室、职称、姓名）情况、专科相关情况、专科处理意见、执行情况。

5.疑难病例讨论记录

包括讨论时间、地点、参加人员（姓名和职称）、主持人员（姓名和职称）、病史汇报（包括主要病史、检查结果及讨论原因）、各讨论人员意见、主持人总结。

6.出院记录

包括一般信息、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院建议。

7.转科记录

转出记录：一般信息、入院情况、入院诊断、诊疗经过、转科目的、目前诊断、目前情况、后续建议。

转入记录：一般信息、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前诊断、目前情况、后续方案。

8.特殊治疗同意书：如手术、输血、麻醉、特殊时期用药知情、无痉挛电休克等；

9.其他：病危通知书等。