【儿科每日一文】专家观点丨儿童嗜酸性粒细胞性食管炎的营养管理

中国医科大学附属盛京医院 孙梅教授

嗜酸性粒细胞性食管炎(eosinophilic esophagitis，EoE)属于嗜酸性粒细胞性胃肠道疾病(eosinophilic gastrointestinal diseases，EGIDs)，是一种Th2抗原介导的食管炎症性疾病，其主要症状为吞咽困难、食物嵌塞等食管功能障碍，儿童患者的症状与年龄相关，组织学上以食管黏膜嗜酸细胞浸润为主要特点，是遗传、环境和免疫等因素共同作用的结果。EoE有3种主要的治疗方法，通常称为“3D方法”，即饮食、药物和扩张。治疗目标包括：症状改善、组织学缓解和改善生活质量。药物和饮食治疗主要是针对EoE的症状和炎症，而扩张治疗用于食管重塑和纤维化并发症。饮食治疗是EoE的基础治疗之一，营养的管理随着饮食治疗的开展愈发受到重视。

剔除饮食用于诱导缓解

剔除饮食可以成功地减轻并缓解EoE患儿的症状，使食管活检中嗜酸性粒细胞计数恢复正常，主要包括三种形式：要素饮食、靶向剔除饮食、经验性剔除饮食。

（一）要素饮食：是基于氨基酸的配方(amino acid–based formula，AAF)饮食，应用至少6周，是治疗EoE最有效的饮食疗法，食管黏膜嗜酸性粒细胞可出现逆转，成功率高达90%-95%。AAF更适用于婴幼儿，而较大的儿童因氨基酸奶粉的适口性差，成本高，限制性强而常导致依从性减低而停服，而且足疗程应用停服后个别患儿会反弹。但对于经过多种剔除饮食无效仍存在过敏、发育不良和其他严重疾病的EoE儿童，AAF成为首要选择。

（二）靶向剔除饮食：根据食物触发史和特定sIgEs、皮肤点刺试验(skin prick test，SPT)和特应性斑贴试验(atopy patch test，APT)的结果来回避特定食物，通过回避过敏食物后达到临床症状及组织学缓解，成功率约55%-70%。靶向剔除饮食与AAF相比，患儿依从性更强，因其更好的长期耐受性而得到广泛应用。但关于食物过敏原相关测试尚未得到验证和标准化，一些研究也认为，靶向回避饮食未能诱导EoE缓解的原因是此类试验未能准确地检测出食物过敏原，导致回避不彻底，仍需要更多的研究来评估上述测试在EoE儿童中的敏感性和特异性。由于牛奶蛋白是一种常见的食物过敏原，是婴儿和3岁以下儿童食物过敏的主要原因，故无论特异性IgE或SPT/APT测试结果如何，都应从该年龄组的饮食中剔除牛奶蛋白。

（三）经验性饮食剔除：从饮食中去除与EoE相关的最常见的六种食物过敏原，即乳制品、大豆、鸡蛋、小麦、花生、鱼/贝类，形成六食剔除饮食(Six-food elimination diet，SFED)，成功率在45%到90%之间，当达到缓解后，逐步引入食物的降阶梯治疗。

引发EoE的食物抗原因人而异，但研究表明，大多数对SFED饮食治疗有反应的人实际上只有一种或两种食物会诱发过敏症状，尤其是对牛奶和小麦的剔除治疗有反应。因此，更简单的饮食剔除策略，如四食物剔除饮食(FFED）和两食物剔除饮食(TFED)已被开发出来，这类饮食法采用升阶梯方式，对40%-50%的患者有效。例如两食物剔除饮食治疗8-12周后重复内镜检查，若组织学缓解，可重新引入被剔除的食物至少8-12周后再次复查内镜；若组织学无缓解，则需改为四食物剔除饮食治疗，同理，若仍无效改则改为六食物剔除饮食治疗。

儿童（灰色）和成人嗜酸性粒细胞性食管炎的饮食管理

值得注意的是，迄今为止，还没有随机对照试验调查分析采用这些饮食治疗和未选择饮食剔除法的疗效差异，且对疗效的明确且客观的衡量标准仍缺乏共识，但多数大型病例队列研究发现饮食治疗在症状缓解及内镜缓解上非常有效。剔除饮食达到EoE缓解的最佳持续时间尚不清楚。与SFED或靶向剔除饮食相比，AAF似乎需要更短的时间来达到临床和组织学缓解。此外，目前尚不清楚哪种饮食干预能达到更好的食管黏膜愈合和组织学缓解。

剔除饮食时注意营养监测

EoE患儿通常需剔除一种或多种主食，如牛奶或小麦。乳制品是钙的良好来源，也能提供蛋白质、磷、维生素等，剔除乳制品常导致钙和维生素D摄入量不足；小麦提供铁、纤维和维生素B等，故食物的剔除有可能导致某种营养素来源受限，导致营养不良。有研究表明，经过剔除饮食的患儿，生长指标和生化指标常受到影响，发病越早，差异越明显。所以至关重要的是，饮食治疗应由经验丰富的营养师监督，对回避的关键食物应该适当地代替以补充必须的营养，以保持营养充足，并尽量提高依从性，避免回避不彻底再次诱发过敏反应。

缓解后重新引入食物并持续监测

对于如何重新引入被回避的食物，目前还没有明确的指导方针。有学者建议首先重新引入最不易过敏的食物，而最易过敏的食物，如小麦、大豆、牛肉、花生、鸡蛋、牛奶，则留到最后，反复引发EoE症状复发的食物可能需要无限期地回避。一些学者建议每引入一种新的食物应重新检查一次上消化道内窥镜，以明确过敏原。同时也建议定期进行上消化道内窥镜检查以确保维持组织学缓解。

总 结

EoE是一种慢性复发性疾病，常需进行长期个体化治疗，治疗目标旨在达到临床和组织学缓解，以防止食管纤维化，提高生活质量。剔除饮食是儿童主要的治疗方法，需综合考虑症状、生活质量、儿童生长发育等问题以制订最佳饮食干预的个性化治疗，在确保营养充足的前提下需提供一定程度上的心理支持以满足儿童的社会心理和发展需求，达到一种更好的平衡。

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