病例病例分享 | 65岁老年男性，带状疱疹感染恢复后反复发热1月余，答案是 ？

男性，65岁，江西人，2024年6月14日收入XX市人民医院。

主诉

反复发热1月余。

现病史

1、2024年4月底患者感染带状疱疹，当时无发热，在当地医院住院治疗，好转后出院。出院数天后出现反复发热，最高体温为39℃，午后开始体温逐渐上升，热型不规律，无其他伴随症状，无全身皮疹、关节痛等不适，自行服用布洛芬后仍反复发热。

2、先后在当地诊所、XX医院、XXX医院就诊完善相关检查，诊断：发热、肾周围炎、EB病毒感染、巨细胞病毒血症、低蛋白血症、中度贫血、肺气肿，予以头孢曲松、阿米卡星及左氧氟沙星（05.20-05.24）、奈诺沙星及美罗培南（05.25-06.03）抗感染及补液等对症支持治疗后症状稍缓解，热峰稍下降，偶出现隔日发热，无腰背、关节疼痛等其他不适。

5.20血常规（住院）：白细胞:20.81×10^9/L，ESR:99mm/h。

5.25血常规（住院）：白细胞:18.77×10^9/L，中性粒细胞数:13.18×10^9/L↑，淋巴细胞数:3.79×10^9/L↓，红细胞:2.56×10^12/L↓，血红蛋白:85g/L↓。

红细胞沉降率：102mm/h。

6.1血常规（住院）：白细胞:12.94×10^9/L，中性粒细胞数:7.94×10^9/L↑，单核细胞数:0.74×10^9/L↓，红细胞:2.47×10^12/L↓，血红蛋白:87g/L↓。CRP：42.18mg/L。

6.1颅脑磁共振平扫：脑白质高信号，改良Fazekas 1级，双侧基底节区少许扩大血管间隙，老年性脑改变。

3、6.3日-6.13日在家中未予药物治疗，求神拜佛后，发热逐渐恢复为每日发热，发热时伴有明显寒战，全身抖动明显。

既往史

2024.04带状疱疹病史于XX医院就诊好转出院，遗留左侧腰背部皮疹，无遗留神经痛。否认传染病史、手术史、输血史、过敏史。否认吸烟、饮酒史，不食生水、生肉，未到过疫区，无冶游史。未婚。家族中无类似病史，否认遗传病史。

入院检查

体格检查

1、体温：36.1℃ 脉搏：89次/分 呼吸：20次/分 血压：92/71 mmHg 。

 2、全身无黄染，左侧腰背部簇状皮疹色素沉着，浅表淋巴结未扪及肿大，巩膜无黄染，双肺呼吸音稍粗，左侧可闻及少许啰音，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音；腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝区、双肾区叩压痛阳性，移动性浊音阴性，无关节压痛，双下肢无水肿。

实验室检查

1、2024-06-14血常规：白细胞计数:23.22×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值:16.83×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值:4.46×10^9/L↑，单核细胞绝对值:1.22×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞绝对值:0.65×10^9/L↑，红细胞计数:2.31×10^12/L↓，血红蛋白量:79.00g/L↓，血小板计数:367.00×10^9/L。

2、炎症标志物：CRP：84.65mg/L，PCT：0.5ng/ml，ESR：>140mm/H。

3、生化：TBIL:9.11umol/L，ALT:93.86U/L↑，AST:44.16U/L↑，GGT：160.38U/L↑，ALP:156.52U/L↑。肌酐：99umol/L；血脂正常。

4、心肌标志物：LDH：211U/L，HBDH：109.7U/L，CK:7.7U/L↓，CK-MB：5.66U/L。

5、尿常规：葡萄糖4+，粪便常规均正常。

6、甲状腺功能： TSH：0.25uIU/ml↓，余正常。甲功抗体二项基本正常。

7、24小时尿蛋白定量：947.91mg↑。

8、贫血三项：叶酸：2.02ng/ml，铁蛋白：872ng/ml↑，维生素B12:602pmol/L↑。

9、男性肿瘤指标、乙肝三对、G试验、GM试验、EB病毒DNA、CMV病毒DNA、肥达氏外斐氏均正常。

10、风湿免疫指标：抗核抗体谱13项：ANA:1:320 ↑，抗着丝点蛋白B抗体：阳性，余正常。血管炎五项：阴性。糖尿病自身抗体全套阴性。

免疫球蛋白三项（IgA、IgM、IgG）：IgA正常，IgM：232mg/dl↑，IgG：2560mg/dl↑。免疫球蛋白IgG4：1.54g/L↑。

补体C3、C4正常。

11、凝血功能：FIB：7.73g/L↑；D-二聚体:1.12mg/l↑；

12、血培养2瓶、骨髓培养2瓶均为阴性。

13、结核感染T细胞斑点试验阳性。

14、骨髓常规：粒系比例增高伴NAP增高，提示感染，请结合临床。骨髓流式：流式结果未见明显血液肿瘤细胞。

15、细胞免疫：CD4：2465.49个/ul↑，CD8：1229.18个/ul↑。

16、血液疟原虫：阴性。

17、6月14日外送血液NGS结果回报：铜绿假单胞菌（序列数3）

辅助检查

1、2024年6月14日胸部+全腹部CT平扫：无明显异常。

2、2022年6月15日全腹部增强CT：肝S8海绵状小血管瘤可能大，建议随诊；肝S8小囊肿；左肾小囊肿；前列腺钙化灶。

3、2024年6月15日甲状腺及颈部腋窝腹股沟淋巴结彩超：1.甲状腺内多发结节，拟 TI-RADS 3 类，2.双侧颈部（II、III区）、腋窝、腹股沟多发性淋巴结肿大（增生性）。

4、心脏彩超:二尖瓣返流（轻度），三尖瓣返流（轻度），肺动脉高压（轻度）。

5、6.18骨髓活检病理：骨髓增生大致正常，粒红巨三系增生，请结合临床及其他检查进一步确诊。

6、6.19 PET-CT：1、全身骨髓代谢弥漫性不均匀增高，其中多个病灶呈局灶性改变，部分骨质密度增高，考虑为血液系统恶性肿瘤，淋巴瘤可能，不完全除外特殊感染可能，请结合临床；2、脾脏体积增大，代谢不均匀增高，多考虑为浸润；3颈部两侧多区、双侧腋窝、双侧肺门及纵膈多组、肝门区、脾门区、肝-胃间隙、膈肌脚区、中上腹部腹膜后区、双侧腹股沟区多发肿大的淋巴结，部分见钙化灶，代谢增高，考虑淋巴结炎性增生可能，建议定期随诊；4、甲状腺内多发稍低密度结节影，代谢未见明显增高，请结合超声检查；右肺多发钙化灶，前列腺钙化灶；5、左侧部分肋骨及右侧肩胛骨陈旧性骨折；颈椎-胸椎-腰椎骨质增生；6、颅脑及全身其他部位未见明显异常。

治疗过程

1、患者入院后予完善相关检查，于6.14-6.16日予哌拉西林钠他唑巴坦抗感染，6.16血NGS回报铜绿假单胞菌后更改为美罗培南抗感染至6.22，6.17-6.20加用阿米卡星，6.20-6.22阿米卡星更改为左氧氟沙星，6.14-6.20予多西环素抗感染。患者体温峰值无明显变化，仍反复发热，但发热前未再寒战。

2、6月20日复查血常规：白细胞计数:20.63×10^9/L，中性粒细胞数:16.69×10^9/L↑，淋巴细胞数:2.54×10^9/L，红细胞计数:2.17×10^12/L↓，血红蛋白量:74g/L↓，血小板计数:164.00×10^9/L；红细胞沉降率:>140mm/h↑；降钙素原:0.29ng/mL。

患者带状疱疹感染恢复后开始出现发热，主要表现为反复发热、伴随全身淋巴结肿大，白细胞升高，血沉快，欢迎大家积极讨论。