45 天的宝宝颅内出血，终身残疾！要是提前做了这件事就好了
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主诉：患儿男，45 天，因「吐奶 1 天，加重伴反复惊厥 2 小时」入院。
现病史：患儿 1 天前无明显诱因喂奶后出现喷射性呕吐，呕吐物为较多奶汁，伴哭闹不安。2 小时前呕吐加重，共 5 次，并出现惊厥，表现为意识丧失、双眼凝视、口唇发绀、四肢抽动、反复多次发作，每次发作时间持续数秒至数分钟不等。无发热、咳嗽、腹泻。起病以来，反应差，拒奶，大小便无特殊。
个人史：患儿足月顺产出生，出生时无窒息抢救史。出生后接受过一次维生素 K1 注射，纯母乳喂养至今，未添加配方奶。否认外伤史。
查体：体温 36.3C，呼吸 40 次/min，浅昏迷状态。肤色苍白，全身皮肤可见散在瘀斑，前囟紧张，瞳孔不等大，左侧直径约 3.5 mm，右侧直径约 2.5 mm，对光反射迟钝。两肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心音中等、无杂音，心率 120 次/min。腹软，肝脾未触及，四肢末梢发凉，皮肤湿冷。原始反射未引出，肌张力偏高。
辅助检查：
急诊颅脑 CT：蛛网膜下腔出血合并硬膜下血肿；
血常规 + C 反应蛋白（CRP）：白细胞（WBC）16.3 × 109/L、血红蛋白（Hb）88 g/L、血小板（PLT）498 × 109/L、CRP 7.6 mg/L；
凝血功能：凝血酶原时间（PT）86.2 s，活化部分凝血活酶时间（APTT）113.8 s，维生素 K 缺乏诱导蛋白（PIVKA-II）阳性。
治疗经过：入院后立即予吸氧、心电监护、静脉注射维生素 K1、输注新鲜冰冻血浆补充凝血因子，并使用脱水剂降颅压、止痉等处理。请儿童神经外科会诊后，行外科手术清除颅内血肿。
诊断：晚发型维生素 K 缺乏性出血（VKDB）。
转归：遗留癫痫发作和肢体运动障碍。出院后继续康复治疗。
为什么这个孩子出生后立即注射维生素 K1，仍发生 VKDB？这样的悲剧如何避免呢？
VKDB 是一种对新生儿生命健康构成严重威胁的出血性疾病，主要发生在出生后的前 6 个月内[1]。该病的发生源于新生儿体内维生素 K 含量不足，从而影响机体凝血功能[1]。此病例揭示了 VKDB 可能导致的严重后果，其中颅内出血为最严重的出血表现。此外，出血还可能发生在皮肤、消化道及其他器官，严重危害新生儿生命健康。晚发型 VKDB 尤其难以预测和及时诊断，给婴儿带来极高的致残风险[1]。
虽然新生儿出生后常规进行一次维生素 K1 注射以预防 VKDB[2]，但这种做法对晚发型 VKDB 的预防效果有限[3]。相比之下，多次口服维生素 K1 方案显示出了更好的预防效果。研究指出，连续每周给予新生儿 1 mg 维生素 K1 直至 3 个月大，进行 VKDB「全风险周期管理」，可以有效维持血液中维生素 K 的水平，显著降低晚发型 VKDB 的发病率[4,5]。
每周口服维生素 K1 1 mg 至 3 个月
有效预防晚发型且依从性良好
荷兰一项历史对照研究中，研究组新生儿每周服用维生素 K1 1 mg 直至 3 个月，对照组新生儿在出生第一天或第二天口服或肌注维生素 K1 1 mg。结果显示，研究组婴儿 4 周、12 周时均未检测出 PIVKA-II，对照组则在 4 周、12 周时均检测出 PIVKA-II 阳性；12 周时组间比较，研究组维生素 K1 浓度也明显高于对照组，差异有统计学意义[4]。结果表明，每周口服维生素 K1 1 mg 至 3 个月的方案可有效预防 VKDB。
丹麦的一项大样本回顾性研究纳入了 39.6 万名新生儿，出生后口服 2 mg 维生素 K1，然后每周口服 1 mg 直至 3 个月，均未发现 VKDB 病例，且 94% 的婴儿完成了预防过程，依从性良好[5]。2016 年欧洲儿科胃肠病肝病和营养学协会（ESPGHAN）发布的预防新生儿 VKDB 意见书，也将此方案列为推荐预防策略之一[6]。
每周口服维生素 K1 1 mg 至 3 个月
显著降低晚发型发病率
随着维生素 K 预防方案的改进，晚发型 VKDB 发病率呈降低趋势[7,8]。单次补充或不补充维生素 K 时，晚发型 VKDB 发病率可高达 139/10 万[7]；而丹麦在 1992～2000 年间实施每周口服维生素 K1 至 3 个月的预防方案后，该国晚发型 VKDB 发病率更是降到了 0，预防效果显著[8]。
图 1 部分国家的 VKDB 预防策略和晚发型 VKDB 发病率[7,8]
注：图中高亮区域数字为每 10 万名接受该方案的婴儿发病人数（95% CI）；除日本方案为口服维生素 K2 以外，其他国家均为口服维生素 K1
每周口服维生素 K1 1 mg 至 3 个月的
预防方案，获权威指南及教科书推荐
在过去几十年间，多次口服补充维生素 K 方案的有效性、安全性和依从性已被充分证实，包括我国在内的越来越多国家或机构将口服给药与增加给药次数纳入指南及官方推荐，以期保护新生儿和婴儿免受 VKDB 伤害[3,6,9-21]。每周口服给药至 3 个月的预防方案获已得多国指南推荐[3,6,9-11]。
图 2 不同国家推荐的每周口服预防方案[6,9-11]
我国也作出了类似推荐，2019 年权威专著《中国营养科学全书（第 2 版）》指出，出生时口服维生素 K1 1.0 mg 或 2.0 mg，以后每周 1 次至 3 个月的方案，效果最好[21]。
回顾文章开头的病例，该患儿虽然在出生后及时接受了一次维生素 K1 注射，但他在生后 45 天仍遭遇了晚发型 VKDB 的严重后果。如果他曾有机会接受维生素 K1 多次给药预防方案，将可能避免这种由维生素 K 缺乏引起的生命危险和长期神经精神障碍。我们期望多次口服维生素 K1 预防方案能够有更广泛的应用，使新生儿及婴儿免受 VKDB 影响，让类似的悲剧不再发生。
本文作者
专家点评
VKDB 是一种严重威胁新生儿和小婴儿健康的出血性疾病，特别是其中的晚发型，发病隐匿，一旦发生，常常迅速恶化。由于该型颅内出血发生率高，极易给患儿带来严重的神经系统后遗症，甚至危及生命，给家庭和社会造成沉重的精神负担和经济负担。
新生儿出生后及时进行维生素 K 补充，是预防 VKDB 的有效方法。自从出生后单次给药维生素 K 成为临床常规后，早发型和经典型 VKDB 发生率均显著降低，但晚发型 VKDB 仍无法完全预防。多项大样本研究已证实，多次给予维生素 K 的方案可有效预防晚发型 VKDB。
良好的依从性是多次给药方案顺利实施的前提，口服给药具有无创、无痛、无需医护人员操作的特点，是预防 VKDB 简便易行的给药方式。而每周口服给药 1 mg 直至 3 个月的预防方案被证实安全有效、依从性高，可作为 VKDB 全风险周期管理的理想选择。
延伸阅读
第一期链接：这种新生儿疾病死亡率超 30%！很多人忽略了这一步…
第二期链接：新生儿补充维生素 K，怎么补？超全数据及指南分析来了
参考文献
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最后编辑于 2024-06-14 · 浏览 3353
