病例一例顽固性低血糖原因待查

病例信息

主诉:发现意识障碍5小时余。

现病史:患者家属代诉约5小时余前发现患者无明显诱因昏迷在床，呼之不应，强刺激无反应，伴小便失禁，院外未行特殊处理，现为行诊治，遂立即由家属拨打“120”，由救护车接入我院急诊，门诊完善相关辅助检查后以“意识障碍原因待查”收住我科。病程中：患者无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无腹痛腹胀，无肢体抽搐等症。入室见：患者呈昏迷状，GCS评分3分（E1V1M1），呼之不应，强刺激无反应，小便失禁。

老年患者，急性起病，病后未进食水，体力、体重变化不详。

既往史:先天失语；有“高血压”病史多年（具体不详）。

过敏史:否认药物、食物等过敏史。

其他情况：无。

体格检查:体温36.1℃,脉搏63次/分,呼吸15次/分,血压177/89mmHg。

患者呈昏迷状，GCS评分3分（E1V1M1），发育正常，营养中等，形体消瘦，平车入室，查体不合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。左侧瞳孔失明，右侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射迟钝。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。心率63次/分，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及。四肢肌力、肌张力无法检查。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查:2024-04-21 颅脑+胸部CT:检查意见脑萎缩。右上肺及左上肺舌段纤维硬结灶。双下肺后基底段感染性病变。主动脉壁局部钙化。附见：食管中下段环壁增厚，请结合内镜检查。入室血糖：1.3mmol/L。

治疗经过：入院完善检查：-04-21 血常规：中性细胞比率 92.10 %、淋巴细胞数 0.49 G/L、嗜酸性粒细胞 0.00 G/L。肝功能：丙氨酸氨基转移酶测定 54.4 U/L、天门冬氨酸氨基转移酶测定 45.4 U/L、碱性磷酸酶测定 38.1 U/L、总胆汁酸测定 16.10 umol/l。肾功能：尿素测定 8.87 mmol/l、肌酐（酶法）测定 46.6 umol/l、尿酸测定 185.00 umol/l。血脂：甘油三酯测定 0.30 mmol/l、载脂蛋白A1测定 0.83 g/L。胰岛素测定 39.05 uIU/ml。肿瘤标志物、甲状腺功能、脂肪酶、淀粉酶、凝血功能、糖化、血脂、尿常规正常。心脏彩超：主动脉瓣中量反流；二、三尖瓣少量反流；左室舒张功能减退。腹部+泌尿系彩超：胰腺及肝左外叶显示不清；胆囊壁毛糙；左肾囊肿；前列腺增生。 CT:上下腹部(平扫,三维重建)：检查意见胃食管反流病可能，请结合临床。左肾囊肿。治疗上予以升糖、补液、维持内环境稳定及对症支持治疗等。

处理分析

1.患者有明显的Whipple 三联征，胰岛素瘤是否考虑？

2.既往否认酗酒等不良生活史，低血糖原因是什么？

3.肾上腺皮质功能减退？

4.垂体，胰腺磁共振结果fa回报！

问题讨论

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