病例小儿腹痛常被误诊，一定要当心!

对于临床医生来说，尤其是门诊医生，患儿的“腹痛”常是一个坑。

案例1：

女，11岁，因腹痛、呕吐1天就诊于某省级三甲儿童医院，主任医师接诊，查血象后考虑为“急性胃肠炎”，门诊给予抗炎补液处理。

输液完毕后患儿回家，夜间呕吐加重，且出现粗大呼吸，昏迷，家长紧急就近送往另一家三甲综合医院儿科，急查血糖爆值。

患儿确诊为糖尿病酮症酸中毒，因此产生了医疗纠纷。

酮症酸中毒是以1型糖尿病的急性严重并发症，儿童常会起病急、进展快、缺乏典型的“三多一少”表现，早期常表现为腹痛、 呕吐、头昏、乏力、气促、精神萎靡等。

严重者出现神志不清，甚至很快进入昏迷，临床中常被误诊为急性肠胃炎、中枢神经系统感染、心肌炎等，输注葡萄糖后导致病情加重，甚至危及生命。

糖尿病酮症酸中毒患者出现腹痛的原因，可能与以下因素有关：

1.电解质紊乱导致胃肠道平滑肌运动障碍。

2.酸中毒时，细胞内钾离子向细胞外转移，细胞内缺钾可致急性胃扩张和麻痹性肠梗阻。

3.血容量不足、组织缺氧产生的毒性产物刺激腹膜；同时，血容量不足可引起消化系统微循环低灌注，损伤胰腺。

4.酮体从消化道排出，刺激胃黏膜，引起胃肠功能紊乱，甚至溃疡而出现腹痛。

5.糖尿病引起胃肠自主神经功能紊乱，胃肠动力失调，胃排空延迟；应激刺激Oddi括约肌收缩，胆囊及胆管内压力增高，出现腹痛。

门诊工作中遇到腹痛、呕吐患儿，检查血常规的时候，指尖快速血糖测定可以减少误诊的可能。

案例2：

女，7岁，因腹痛、呕吐1天就诊于县医院。血常规白细胞、CRP略高，腹部B超未见异常。

经抗炎补液后，患儿腹痛缓解回家，次日腹痛加重且不能直腰，面色痛苦苍白再次来诊。

查体：急性病容，全腹部按压痛、反跳痛。急查血常规，白细胞高达2万余，中性粒占90%余，CRP高达100余。

急予腹部CT，提示阑尾穿孔、急性腹膜炎，立即转外科处理。

以腹痛为首要表现的儿童急腹症，尤其是急性阑尾炎，其表现与成人的典型症状完全不同。有的患儿静滴抗生素后甚至还能到处跑跳，看不出有阑尾炎。

据报道，婴幼儿阑尾炎的误诊率为35%-50%，穿孔率达33%-52%。这与其解剖病理，以及临床症状无明显特异性、易误诊误治有关。

小儿阑尾部淋巴组织丰富，阑尾壁却很薄，肌层组织少，发炎后淋巴水肿严重，很容易造成阑尾腔梗阻，血运障碍，较易出现穿孔。

婴幼儿盲肠位置高 ，活动性大，压痛点多在麦氏点上方或脐周。

超声检查容易受到结肠气体的干扰，不易发现结肠后的肿大的阑尾，加之患儿年龄较小，大网膜发育不全，难于粘连形成局限性脓肿。

随着病情发展，容易出现弥漫性腹膜炎表现，而肠道炎症刺激肠蠕动过快，加之肠壁水肿，肠管重吸收水分能力下降，故疾病首发均为急性胃肠炎的表现。

6岁以下患儿常不能准确表达腹痛性质，以及配合体格检查，且缺乏典型转移性右下腹疼痛的症状，疼痛部位与体征往往也不固定，导致临床误诊率高。

B超是一种重要的辅助检查手段，可根据阑尾腔宽度的增加，诊断出阑尾周围脓肿的大小，但容易受到结肠气体的干扰，不易发现其后肿大的阑尾，有时也与检查者的经验有关。

告知家长，说明B超的局限性，必要时腹部CT更容易发现肿胀的阑尾。

儿童急腹症中，肠套叠、肠梗阻等早期并不会出现典型的果酱样便，等出现时病情已经严重。其早期表现可能只是腹痛，偶尔呕吐，不配合检查增加了诊断的难度。

询问孩子有无放屁或者排大便，如果较近时间有，则减少了肠套叠、肠梗阻的可能性。但相关辅助检查却不能少，因为梗阻段的下部肠腔，仍有正常粪便排出的可能。

案例3：

男，3岁余，因腹痛半天、呕吐2次来诊。查体未发现异常，腹部B超亦未见异常。考虑“急性胃炎”，可能与近期呼吸道感染有关，给予补液一组观察。

次日，父母再次携患儿就诊，诉补液后注意了饮食，仍有1-2次呕吐，且精神不佳。

急查心肌酶谱，肌酸激酶同工酶高达100余，心肌钙蛋白增高。以心肌炎收入院，给予营养心肌补液对症处理后，患儿痊愈。

病毒性心肌炎临床表现差异很大，可完全没有症状，也可能猝死。大约有半数于发病前有所谓的“感冒”症状，或恶心呕吐、腹痛等消化道症状。

当考虑为胃肠炎，经过补液治疗患儿仍有乏力、精神不佳、嗜睡、面色不好的时候，需要高度重视，应考虑到心肌炎。

案例4：

男，8月余，因支气管肺炎于冬季住院治疗。治疗第5天，突然出现呕吐3-4次伴哭闹，呕吐物为胃内容物。管床主治、副主任医师相继诊视，给予补充电解质处理。

患儿入睡，偶有恶心呕吐，醒来依然哭闹。晚交接班，恰主任在科室，家长来诉说情况，主任拿起听诊器去到床边，主治、副主任跟随。

当主任把孩子的厚衣服扒下来那一瞬间，所有人都看到了腹股沟疝嵌顿，皮肤有点发青了。患儿被紧急送往外科，经回纳，估计肠壁尚未坏死，主任嘱咐一定要多观察！

遇到腹痛、呕吐的婴儿，必须把裤子脱掉看是否有疝的嵌顿。冬天患儿穿得较多，脱起来较麻烦，加上医生没有祥问病史，家长也不会主动说出有疝气，导致许多医生忽略了相关检查。

案例5：

女，10岁余，无热、无吐，因腹痛就诊。诊所医生考虑为急性胃炎，予以胃复安、阿莫西林口服，效果不佳而来我院。

询问病史后进行查体，让其挽起裤子，马上明白了腹痛原因：双下肢对称性皮疹——IgA血管炎(过敏性紫癜)。

腹痛患儿，冬天里虽然穿脱衣服较麻烦，但该检查的还是要检查，不能懒。

总结：

近年来，早恋已成为一种社会现象，造成少数未婚女孩早期妊娠，常以恶心呕吐、腹痛为主诉来诊。询问病史，患儿及家长肯定不会告诉你真相，且坚决否认有性行为史。

接诊医师临床经验不足，将其诊断为胃肠道或者其它疾病，有时后果非常严重。对于较大年龄儿女孩的腹痛，还是多个心眼、小心求证为妙。

临床工作中，时间短、患儿查体常不配合、相关检查费用高等，常导致家长抵触。尽可能地详细了解病史、全面查体、有方向地选择检查是减少误诊最基本的手段。