腹痛、腹泻的患儿
分享职称晋升使用的一份病历，希望大家提宝贵意见，需要完善哪些资料和治疗方案？
患者性别：男
患者年龄：10岁
主诉：腹痛、腹泻
简要病史：因腹痛腹泻2小时伴呕吐于2012-11-11 12:30入院。（引自：成人急性感染性腹泻诊疗专家共识：病原学和流行病学除霍乱、细菌性和阿米巴痢疾、伤寒副伤寒属乙类传染病以外的感染性腹泻，称为其它感染性腹泻。2011年至2012年，在39种法定报告传染病的报告病例数中，其它感染性腹泻居第四位，细菌性和阿米巴痢疾居第七位）
于今中午起无明显诱因出现腹痛，位于脐周，呈持续性隐痛阵发性加剧，腹痛后排稀便十余次，每次排便量少，伴里急后重。伴恶心，呕吐胃内容物两次，呈非喷射性，无咖啡色样液体。未做任何处理而就诊于我院门诊要求住院。门诊以“腹痛查因”收入住院。病中无畏寒、发热，精神、食欲差，小便量无明显减少。
入院查体：体重30kg，三测正常，脐周轻压痛，肠鸣音活跃。
查血常规异常：
入院诊断：腹痛查因,因入院血象异常，病程较短考虑：（1）急性细菌性痢疾：据2001年6月第五版主编彭文伟等 人民卫生出版社的《传染病学》第七节 细菌性痢疾定义系指由一些病原菌感染引起的痢疾样病变，包括法定传染病志贺菌属引起的肠道传染病。主要临床表现腹痛腹泻，里急后重和粘液脓血便。此患儿临床表现及血象异常，可以诊断为急性细菌性痢疾，但是无聚集性发病无发热，无左下腹疼痛，故可以排除志贺菌引起的痢疾；考虑其他病原菌导致的痢疾样腹泻。依据2018年4月第九版主编王卫平等 人民卫生出版社的《儿科学》第九节 腹泻病病因描述的需要考虑其他病原菌比如侵袭性大肠埃希菌，空肠弯曲菌耶尔森菌，鼠伤寒沙门菌等致病，可以出现排脓血便，里急后重，但是多发生在夏季，潜伏期长短不等，引起的志贺杆菌性菌痢样腹泻。多有高热，腹泻频繁大便成粘液状，带脓血，有腥臭，常伴恶心呕吐，腹痛和里急后重，可有严重的中毒症状。如高热、意识改变、甚至感染性休克。大便有大量白细胞和数量不等的红细胞。送检粪便细菌培养，可找到相应的致病菌。a致病性大肠杆菌发病机制：EPEC侵入肠道后粘附在肠粘膜上皮细胞，引起肠黏膜微绒毛破坏，皱襞萎缩、变平，黏膜充血、水肿而致腹泻，可累及全肠道；是引起婴幼儿腹泻最常见的病源之一b侵袭性大肠埃希菌：EIEC可直接侵入肠粘膜引起炎症反应，也可粘附和侵入结肠黏膜，导致肠上皮细胞炎症和坏死，引起痢疾样腹泻，该菌与志贺杆菌相似，两者O抗原有交叉反应；c出血性大肠埃希菌:EHEC 粘附于结肠产生与志贺杆菌相似的肠毒素（Vero毒素），引起肠黏膜坏死和肠液分泌，致出血性肠炎，易并发HUS（溶血尿毒综合征和血栓性血小板减少性紫癜）。空肠弯曲菌常侵犯空场和回肠和结肠黏膜引起侵袭性腹泻。有脓血便，腹痛剧烈，易误诊为阑尾炎。亦可并发严重的小肠结肠炎、败血症、肺炎、脑膜炎、心内膜炎和心包炎等；研究发现吉兰巴雷综合征与空肠弯曲菌感染有关。耶尔森菌小肠结肠炎多发生在冬季和早春，可引起淋巴结肿大，亦可产生肠系膜淋巴结炎，症状可与阑尾炎相似，亦可引起咽痛和颈部淋巴结炎。鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎有胃肠炎型和败血症型，，新生儿和小于一岁的婴儿尤易感染，新生儿为败血症型，常引起暴发流行。可排深绿色粘液脓便或白色胶胨样便；（2）肠系膜淋巴结炎：多有上呼吸道感染感染史，出现腹痛腹泻。为脐周疼痛。好发年龄学龄前学龄期儿童，体查脐周压痛。
鉴别诊断：急性阑尾炎：早期起病为脐周疼痛，伴腹泻，随病情进展可出现转移性右下腹痛。阑尾区彩超提示阑尾区低回声，液性暗区可确诊。待进一步完善腹部彩超排查。大便常规异常：
尿常规正常
胸部DR报告单：
腹部彩超报告：
腹腔内可见数个大小不等的低回声结节，较大者约16*10mm，边界清，内部回声尚均匀；CDFI：结节内可见少许血彩；右下腹阑尾区未见明显包块及游离液性暗区。
支持1.急性细菌性痢疾；2.肠系膜淋巴结炎。可以排除阑尾炎。
诊疗经过：入院后经病情评估考虑患儿为革兰氏阴性杆菌志贺杆菌性痢疾或致病性大肠杆菌或耶尔森菌感染导致腹痛、腹泻等胃肠道症状，不排除柯萨奇病毒、腺病毒、细小病毒B19、诺如病毒感染。给予低盐营养饮食，消化道隔离。肠黏膜保护剂和益生菌，肠道动力抑制剂洛哌丁胺，抑制肠蠕动延长食物通过时间，减少粪便量，减少水电解质的丢失，适用于无侵袭性症状的轻、中度旅行腹泻；
抗菌药物使用原则：1.发热伴有粘液脓血便的腹泻；2.持续的志贺菌、沙门菌、弯曲菌感染或原虫感染；3.感染发生在老年人，免疫功能低下、败血症；4.中重度的旅行者腹泻患者，可行根据患者病情或当地药物敏感情况经验性选用抗感染药物。研究表明，有适应症的重度细菌感染性腹泻患者，在培养结果和药物敏感试验结果明确前采取经验性抗菌治疗，可以缩短1-2天的病程。但应该结合药物不良反应、正常肠道菌群是否被抑制、是否诱导志贺毒素的产生，以及是否增加抗菌药物耐药性等情况来权衡利弊。经验性使用头孢呋辛钠0.75（婴儿及儿童剂量按体重一日30-100mg/kg，分3-4次/天。对于大多数感染按体重60mg/kg，分3-4次给药。对大肠杆菌很强的抗菌作用）；
用药途径选择因患儿呕吐故选用静脉注射。稀释后静脉注射抗感染每天两次，西咪替丁0.4（因患儿呕吐，给予制酸护胃20-40mg/kg/天，分次静脉注射）+糖水100、利巴韦林0.3（肠系膜淋巴结炎考虑合并病毒感染，给与利巴韦林（属核苷类似物抗病毒药）+糖水100稀释后静脉注射后制酸护胃抗病毒。
住院第二天呕吐消失，腹痛缓解，但是仍排稀便三次；复查血常规正常。
继续巩固治疗3天，复查血常规无异常，痊愈出院。
结论：1.急性细菌性痢疾成立，病原可能为志贺杆菌性或致病性大肠杆菌导致全肠道炎和耶尔森菌所致小肠结肠炎。治疗上选用头孢呋辛钠抗菌谱包含埃希菌属。2.肠系膜淋巴结炎：发病年龄及腹痛性质和彩超提示可以确诊。3.支气管肺炎肺门淋巴结肿大。
预防：属乙类传染病，预防方面：勤洗手、注意饮食卫生，防止粪口传播，注意防止受凉。
如果无严重呕吐推荐：WHO2002年推荐低渗透压口服补盐液，其配方与传统的配方比同样有效但更安全。Na+75,Cl-65,K+20柠檬酸根10，葡萄糖75，可用NaCl2.6g,柠檬酸钠2.9g,氯化钾1.5，葡萄糖13.5，加水到1000ml，总渗透压245mOsm/l。口服补液盐适用于轻中度脱水无严重呕吐患儿，具体用法是，轻度脱水50ml/kg,中度脱水100ml/kg，在4小时内用完。继续补充量根据腹泻的继续丢失量而定，一般每次大便后给10ml/kg口服。当患儿极度疲劳、昏迷或昏睡、腹胀者不适宜用口服补液，尽快建立静脉通道。在用于补充继损量和生理需要量时，口服补液盐需要适当稀释。
