对一例即将漏诊患者的思考

患者女、55岁。主因右上腹疼痛2天。门诊腹部CT示：胆囊结石，胆总管下端结石。

入院后腹部疼痛缓解。

查MRCP：MRCP示肝内胆管、肝总管、胆总管显影清晰，胆管未见扩张、狭窄及充盈缺损，管壁规则。胆囊不大，壁增厚，内可见结节状低信号影，大小约7.0*5.5mm。胰腺形态正常，未见异常信号，胰管未见扩张。诊断意见：慢性胆囊炎，胆囊结石。

查肝胆胰脾彩超示：肝大小在正常范围，形态饱满，肝表面尚光滑，肝内呈较密集回声，分布欠均匀，远场回声轻度衰减，肝内血管显示尚清晰，肝内胆管未见扩张。门静脉主干内径正常，内未见异常回声。

胆囊大小正常，胆囊壁不厚，尚光滑，胆囊内见一强回声团，大小约：1.0x0.6x1.3cm，后方伴声影，随体位改变而移动，胆总管内径约：0.4cm。

胰腺大小形态正常，内部光点分布均匀，胰管未见扩张。

脾大小形态正常，脾静脉内径0.6cm，表面光滑，脾内回声均匀，未见异常回声。

CDFI：均未见明显异常血流信号。

[印象]

1.脂肪肝

2.胆囊结石

3.胰、脾未见异常

但是复查肝功能：转氨酶不降反升。第一次检查结果：谷丙转氨酶：140 U/L、谷草转氨酶：200.2   U/L、谷氨酰转肽酶：208.4 U/L、总胆红素：41.1umol/L、直接胆红素：21.6umol/L、间接胆红素：16.5 umol/L。第二次肝功能：谷丙转氨酶：451.9U/L、谷草转氨酶：176.5U/L、谷氨酰转肽酶：470.1U/L、总胆红素：23.5umol/L、直接胆红素：8.1umol/L、间接胆红素：16.5 umol/L。

综上，部分医生认为可能胆管结石排出，但易造成肝脏功能损害。建议直接行腹腔镜胆囊切除术。

复阅MRCP图像：胆总管下端，原结石位置有充盈缺损，高度怀疑结石。MRCP图像如下：

随复查腹部CT：证实原判断，图像如下：

为了避免患者继发化脓性胆管炎发生的可能，下午急诊予以十二指肠镜下，十二指肠乳头切开+胆管造影+球囊扩张+胆总管取石术。手术顺利，安返病房。待进一步择期腹腔镜胆囊切除术。

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教训：

1.胆总管下端结石，尤其是近十二指肠乳头处MRCP容易漏诊。彩超由于肠道气体干扰，尤其是胆总管下端结石，更易漏诊。

2.胆总管下端的结石，如果CT已发现，复查还要查CT，尤其是较小的结石。

3.不要被胆红素下降迷惑，因为结石嵌顿缓解后胆红素可以下降。

4.更重要的是：外科医生不是手术匠，要有综合判断的能力，也要对本专业的影像等医学知识有一定的了解。