一例急性坏疽性阑尾炎

病例信息

病例介绍:

男性，64岁，右下腹痛2天，CT提示阑尾炎，余无特殊。

总结与讨论

这是多年前做的一例阑尾，看到阑尾大家讨论得挺热烈，我也发一个，算了一下这么多年了，阑尾怕是做了上千例，妥妥阑尾老司机，写点心得给各位新手村的朋友分享一下。

阑尾胆囊基层医院量大管饱，虽是入门级手术，但细节一个不少，细节决定成败，阑尾手术出不得差错，那是特别影响口碑的。

看到那么多帖子和回帖，好多说阑尾术后腹腔脓肿，术后残余感染的，这是迈出新手村的重要一步，即便是老鸟，做得多了，多多少少都会遇到那么几个，我个人经验总结如下，各位老鸟轻喷：

1、未形成脓肿之前积极手术，有脓肿形成坚决保守，除非遇上感染性休克，持续高热，腹部体征进行性加重，各种抗炎无效，或是签字不转上级医院等等，非逼不得已不要去碰。

2、上述情况除非对自己技术特别自信，用你最擅长的方式，开腹或是腔镜都行，不要头铁，不要没活硬上，不管凌晨几点钟，叫上老司机，请示请示上级，术中特殊情况及时汇报，该中转就中转，别硬扛。

3、使用有效抗生素，啥叫有效抗生素？什么曲松，噻肟，西丁，左氧，各种西林…不行的（有药敏另说），说说HX常规吧，起码也是他啶起步，遇上阑尾穿孔直接舒普森或者凯伦、特治星，术后持续高热直接换用美罗培南或泰能，让医保科或者临床药学科的小可爱来找你，加个微信慢慢聊嘛，不要管DRG，永远治疗效果优先。阑尾穿孔妥妥的重症感染，早期、足量、有效、广覆盖，术后药敏都回的慢，病情不得给你时间，不要讲指南，根据耶路撒冷指南，术后抗炎治疗3-5天足够了，兄弟萌，面对从小吃抗生素激素长大的一代，生病长期药店包点药解决问题的国人，特殊的国情，特别牛逼的国产集采药……前面看到帖子，有兄弟很重的炎症穿孔，术后下来用了六天头孢曲松，残余感染又来了，这么重的炎症要是我组上……

4、说回手术本身，没穿孔不冲洗，穿了孔彻底冲洗，上下左右，翻翻肠子，摇摇体位，把盆腔小肠拖进腹腔，好好冲冲盆底，冲冲结肠旁沟肝肾间隙。放不放引流？当你还在犹豫放不放的时候，就肯定该放。以前科室有兄弟不知道哪儿看了篇指南说阑尾不用放引流管的，很重的炎症都没放，现在已经没搞外科了。

5、根部处理，根部条件好的，缝扎也好，套扎器也好，结扎夹也好，都行，根部条件好我从不包埋，但遇到根部水肿严重或是根部穿孔的，我会根部扣锁缝合，再3-0可吸收缝线连续浆肌层包埋加固，有时候不好包埋，就连续全层缝合加固，收线动作轻柔，稍紧为益，切忌切割，必要时肠脂垂拉过去填塞缝合，或是网膜拉过去盖一盖，不放心引流管多摆两根。

6、以前转科的时候师兄说，再难的阑尾，无非做成右半吧，随着CT的普及，阑尾做成右半的少了，现在还是有很多老师傅打个彩超就上手术的，很多老鸟真的可以这样干，肚子打开任何情况人家都能拿得下，可是你呢？你新手村都没出，术前CT为我们规避了很多风险和意外，学会看CT是外科医生的必备技能，术前给你一双透视眼，了解一下腹腔内情况，阑尾走行，根部情况，回盲部情况，我遇到过阑尾走行于胰腺下缘肠系膜上血管旁的，不看CT真要把你做哭，有帖子说术中见盲肠炎症重阑尾炎症轻，切了阑尾术后盲肠憩室又穿孔，炒了回锅肉的，这种术前CT就能明确盲肠憩室炎没看到确切肿大阑尾的为啥不选择保守？还家属选择切阑尾，家属了解风险，家属懂个P，合格的医生应该引导家属做出最优选择，有多少新手村的兄弟术前有看CT习惯的？不会看就去CT室让老师给你讲讲嘛，我最开始上班那些年，几乎每台手术都要去CT室请教，看得多了自然就看得懂了，总之术前看懂CT尤为重要。

7、善用逆切，切阑尾切的是阑尾，不是系膜，有时候系膜粘连重，解剖分界不清，先从根部把阑尾掏出来离断，贴着阑尾切，把阑尾切干净，系膜留着无所谓。