患者胸闷、胸痛 3 h，拟行手术还得等这个指标降低……
fy1940 达人已点赞59 岁的陈阿姨，突发胸闷、胸痛 3 h，期间出现意识模糊甚至心跳骤停，复苏 3 min 后收住 ICU。通过相关检查结果，诊断为急性主动脉夹层（AAD）合并急性冠脉综合征（ACS），拟行急症 Bentall’s + 孙氏手术。
但是 4 h 时，陈阿姨的收缩压 138 mmHg，心率 89 次/分，这似乎无法满足术前对于血压、心率的要求。
那么，对于这样一例 AAD 合并 ACS 血患者，该如何治疗？
对此，我们邀请到山东第一医科大学第一附属医院重症医学科副主任医师温巍教授带来详细的解答，另外，我们还邀请到山东省立医院重症医学科主任医师方巍教授、空军军医大学第一附属医院副主任医师吴林教授为我们带来精彩解析。
病例梳理
主诉：突发胸闷、胸痛 3 h
图 1 患者发病 3 h 期间情况回顾
- 床旁心脏超声：主动脉夹层？心包积血？
- 主动脉 CTA：急性主动脉夹层 A 型。
图 2 床旁心脏超声
图 3 主动脉 CTA
结合病史和检查结果，考虑诊断胸痛原因为：
● 急性主动脉夹层
● 急性冠脉综合征
此外，患者还伴有慢性肾脏病、高血压病（3 级，很高危）等。
病例治疗与转归
● 术前控制血压及心率：患者拟行急症 Bentall’s + 孙氏手术，但患者发病 4 h（收住 ICU 后 1 h）后收缩压 138 mmHg，心率 89 次/分，术前需要控制血压及心率，给予尼卡地平迅速降压。
图 4 患者血压、心率控制情况
● 手术治疗，急症 Bentall’s + 孙氏手术：主动脉根部成形、主动脉瓣置换、升主动脉置换、全弓置换、象鼻支架植入、冠状动脉口移植。
图 5 患者手术过程
● 术后管理：术后患者预后良好，第二天拔管、撤除呼吸机，第四天转出 ICU。
图 6 患者术后胸片
治疗心得
临床上，导致胸痛的原因有主动脉夹层、急性心肌梗死、急性肺栓塞等，超声在评估近端主动脉及其附属结构上具有较为明显的优势，其早期介入能够减少误诊误治[1]。
AAD 合并 ACS 者需在较短时间内对 AAD 与 ACS 的风险进行评估，依据风险评估结果选择相应的治疗方式，手术时机选择需要依据 AAD 的分型以及冠心病的严重程度来决定（图 7）。
图 7 急性主动脉夹层合并冠心病患者治疗策略流程图
需要特别注意的是，AAD 合并冠心病患者需在围手术期进行有效的镇痛与镇静，采取控制性降压措施并控制患者的心率。控制动脉血压下降幅度不超过基础值的 20%～30% 或维持收缩压 100～120 mmHg，以维持心、脑、肾、脊髓等重要生命器官灌注所需的最低值。同时将心率控制在 60 次/min 以下[1]。
尼卡地平可平稳降压，可控性强，同时保证心脑肾重要脏器血供，在急危重症领域应用广泛。2023 欧洲高血压学会（ESH）高血压指南推荐尼卡地平用于 AAD 的一线治疗[2]。该患者也获得了良好的降压效果，顺利接受手术。
讨论
AAD 合并 ACS 患者需要在较短时间内进行风险评估并制定正确的急救策略，尤其是围手术期管理十分重要，方巍教授和吴林教授就此类患者围术期血压管理给出了他们的经验分享。
吴林教授：主动脉夹层患者 70% 左右可能合并高血压[3]，术前快速降压十分重要，需要快速稳定地将收缩压控制在 100～120 mmHg，一般静脉应用可精确调控的尼卡地平、乌拉地尔等降压药物，半小时内达到降压目标，对慢性肾功能不全的患者也有良好疗效。对于心率偏快的患者，也可静脉应用 β 受体阻滞剂，从而为手术治疗打下坚实的基础。
方巍教授：无论在 Stanford A 还是 Stanford B 型主动脉夹层中，降压治疗都十分重要。尤其是 Stanford A 型患者的降压要求更加复杂，既要快速有效降压，减轻主动脉剪应力，降低主动脉破裂的风险，创造手术机会，又要避免血压过低，避免灌注不足。与此同时，Stanford A 型主动脉夹层冠脉灌注异常可能和机械性阻塞相关[1]，因此冠脉扩张作用的降压药物效果可能不够理想。综合考虑，快速平稳降压的尼卡地平、乌拉地尔等药物临床较为常用。
*本文仅供医疗卫生等专业人士参考
审批编号：CN-20231204-00001
内容策划：刘丹
内容审核：梁思
题图来源：图虫创意
参考文献：
[1]. 中华医学会心血管病学分会大血管学组,中华心血管病杂志编辑委员会. 急性主动脉夹层合并冠心病的诊断与治疗策略中国专家共识[J]. 中华心血管病杂志,2021,49(11):1074-1081.
[2]. Mancia Chairperson G, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension Endorsed by the European Renal Association (ERA) and the International Society of Hypertension (ISH). J Hypertens. 2023 Jun 21.
[3]. 中国医师协会心血管外科分会大血管外科专业委员会. 主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识[J]. 中华胸心血管外科杂志,2017,33(11):641-654.
