病例挑战丨患者反复顽固性胸痛究竟为哪般？到底是什么疾病在作怪？

患者，57岁，男性。

主诉：“反复胸痛1年余，再发伴晕厥3小时”。

现病史：患者1年余前突发胸痛，位于心前区，范围巴掌大小，呈压榨样疼痛及濒死感，伴大汗淋漓，无向其他部位放射，持续约15分钟自行缓解，为求进一步诊治，遂到我院就诊，完善心电图检查(结果暂略去)，急诊行冠脉造影术检查(结果暂略去)，予相关处理后好转出院，出院后规律复药治疗，但胸痛仍反复发作，与劳力活动、进餐无关，发作无规律。住院期间同时发现有右上肺腺癌(后行手术切除治疗，辅以免疫检查点抑制剂：特瑞普利珠单抗+紫杉醇+洛铂治疗)。3小时前患者胸痛再发，性质同前，数分钟缓解，伴晕厥1次，再次住院，住房期间予相关处理后仍反复胸痛发作。

无发热，无咳嗽、咳痰，无反酸、暧气，无腹痛、腹泻、黑便，无呼吸困难、双下肢水肿，无皮损、关节疼痛、畏光。

既往史：否认高血压、糖尿病病史。

个人史：吸烟40年，20支/天，已戒烟1年余。否认饮酒，否认毒物、药物接触史。否认疫区接触史。

家族史：无特殊。

查体：体温36.6℃，脉搏73次/分，呼吸20次/分，左上肢血压80/50mmHg，右上肢血压129/79mmHg。营养中等，神清，急性病容，呼吸平顺，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音。心界无扩大，律齐，未闻杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。神经系统(-)。

化验室检查如下：

D-二聚体：1970 ug/L(0-1000)。

血常规：白细胞：5.01 x10^9/L(3.5-9.5)，中性粒细胞百分比：74.8%(40-75)。红细胞3.07x10^12/L(4.3-5.8)，血红蛋白：107 g/L(130-175)，MCV、MCH、MCHC均正常，正常血小板正常。

肝功能： AST：52 lU/L(<40)；ALT：190 lU/L(<50)；

生化、肾功能、肌钙蛋白、CK-MB、NT-pro-BNP、血脂、白蛋白、黄疸指数、甲状腺功能、糖化血红蛋白、大小二便均正常！

24小时动态心电图监测如下：

肺癌术前胸部X线如下：

肺癌术后胸部X线如下：

心脏彩超未见异常。

劲动脉彩超：左锁骨下动脉起始部斑块形成并狭窄(70%-99％)，左侧椎动脉及左锁骨下动脉盗血综合征可能。双侧颈动脉多发硬化斑形成(软斑、混合斑及硬斑，狭窄小于50%)。

各位老师和战友，结合病史、心电图、心脏彩超、胸部X线，颈动脉彩超以及化验室检查，该患者目前最可能诊断什么疾病？下一步的诊治方案，您能轻松秒杀吗？

快亮出您的火眼金睛，写上您宝贵的建议和答案吧！

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@丁香通讯员