从妊娠期高血压到心梗风险：39岁女性突发胸痛3天，被确诊为急性非ST段抬高型心梗！
病史简介
患者，**，女，39岁
主诉：突发胸痛3天。
现病史：3天前（2023.8.4）体力活动后出现胸痛，位于心前区，伴喉部紧缩感、呼吸不畅，伴左上肢麻木，伴大汗，无心悸、发热，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻等不适，自行口服“通心络”后1小时症状逐渐缓解，未在意未诊治。1天前无明显诱因再次出现胸痛，部位、性质、程度及伴随症状同前，再次口服“通心络”后症状持续不能缓解，遂就近急诊**医院，测得血压“190/100mmHg”，完善心电图检查后考虑“急性心梗”，为进一步诊治，转诊我院急诊，急诊测血压“160/100mmHg”，完善“2023.8.7心电图：窦性心律，广泛前壁+下壁T波倒置，QT间期延长；高敏肌钙蛋白I测定1.678ng/ml，BNP191pg/ml；凝血功能+D-二聚体未见异常；经胸常规超声心动图：EF32%，LVED50mm，节段性室壁运动异常，二尖瓣反流（轻度），左心功能明显减低”，拟“急性非ST段抬高型心梗”收住入院。此次发病来，精神、睡眠、饮食一般，大小便如常，体重无明显增减。
既往史
2年前诊断“妊娠期高血压”，妊娠期间血压最高达“180/100mmHg”，产后监测血压均在正常范围，产后未服用降压药；2年前诊断“妊娠期糖尿病”，未用药，产后监测血糖均在正常范围。
有“剖宫产”手术史。
否认高脂血症、脑血管病史、哮喘史、风湿免疫病等。
个人史
否认吸烟、饮酒史。
月经史、婚育史
初潮15岁，每次持续3天，周期30天，末次月经日期2023.7.21。
21岁结婚，育1女2子
家族史
父母健在，否认家族性遗传病及传染性疾病病史。
入院查体：
体温36.5°C 脉搏72次/分 呼吸20次/分 血压127/85mmHg。
双肺查体（-）。
心率79次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
腹部、神经系统查体（-）。
入院诊断：
急性非ST段抬高型心肌梗死，
冠状动脉粥样硬化性心脏病，Killip1级
GRACE评分109分（中危），CRUSAD评分17分（低危）
入院治疗方案
阿司匹林0.1 qd
氯吡格雷75mg qd
阿托伐他汀20mg qn
依诺肝素0.4ml ih Q12h
沙库巴曲缬沙坦25mg bid
酒石酸美托洛尔12.5mg bid
氯化钾缓释片1g bid
雷贝拉唑20mg qd
入院量表情况
住院诊疗经过
8.10 CAG
辅助检查
RCA未见明显狭窄
病情回顾
患者为青年女性，有胸痛症状，心电图表现为非ST段抬高，冠脉造影结果不能解释其节段性室壁运动异常和心电图广泛导联改变，且未发现急性感染性心肌炎等证据，为非持续性节段性室壁运动异常，按照2018国际InterTAK工作组提出的应激性心肌病的诊断流程，符合应激性心肌病诊断。
出院诊断：
1.应激性心肌病（心尖球形综合征）
2.冠状动脉粥样硬化
3.心功能不全（心功能II级（NYHA分级）且LVEF≤40%）
4.高脂血症
5.低钾血症
6.焦虑抑郁状态
7.反流性食管炎
8.植物神经功能紊乱
出院带药
阿司匹林0.1 qd
阿托伐他汀20mg qn
沙库巴曲缬沙坦25mg bid
酒石酸美托洛尔25mg bid
氯化钾缓释片1g bid
雷贝拉唑20mg qd
甲钴胺0.5mg tid
叶酸片5mg qd
草酸艾司西酞普兰片2.5mg qd
出院随访
应激性心肌病
文献解读
概述
应激性心肌病也被称为Takotsubo心肌病，最早于 1990年由日本学者Sato发现并报告，还被称为“心尖球形 综合征”“心碎综合征”等，是一种急性心力衰竭综合征。其 经典的特征为短暂的、通常可逆的左心室收缩功能障碍， 典型表现为左心室前间隔及心尖部运动障碍形成“气球样 变”，伴有基底段代偿性运动增强，但非冠状动脉（冠脉）阻 塞所致。近年来发现应激性心肌病也可表现为左心室其他 部位以及右心室受累。
流行病学
应激性心肌病约占临床可疑ACS患者的1%~3%，其 中女性占5%~6%。但这一比例仍可能被低估，尤其是在 伴有冠脉疾病的患者中。国外研究显示，应激性心肌病多 发生于绝经后的女性，50岁以上的女性占80%~90%，但在 年轻患者中，男性所占比例较大。国人尚缺乏相关 资料。
诱发因素
情绪因素包括创伤性情绪，如悲伤、人际冲突、恐惧、愤怒、 焦虑等。然而，积极的情绪事件也会诱发应激性心肌病 （如赢得大奖等），被称为“开心综合征” 。
躯体诱发因素 通常是非心脏疾病，而是神经系统疾病（如蛛网膜下腔出 血、癫痫发作等）、哮喘、慢性阻塞性肺疾病的急性加重、创 伤、手术、肿瘤等。
目前研究发现躯体诱因比情绪诱因更 常见，尤其是在男性患者中。
此外，约1/3的患者在就诊时 不存在可识别的触发因素。
发病机制
Takotsubo综合征的发病机制尚不明确。与急性心肌梗死相比，Takotsubo综合征患者的初始收缩功能可能与其相似或更差，而舒张功能可能相似或更好。已提出的机制假设：
1.肾上腺素能假说
2.脑-心轴学说
3.冠脉微血管功能障碍
诊断标准：
应激性心肌病尚没有统一的诊断标准。目前常用的诊断标准有Mayo标准、Gothenburg标准、Johns Hopkins标准、欧洲心脏病学会心力衰竭协会（Heart Failure Association of the European Society of Cardiology，HFA/ESC） 应激性心肌病工作组标准等。
国际InterTAK工作组于 2018年建立了InterTAK诊断标准。
治疗：
目前尚缺少应激性心肌病治疗的前瞻性临床研究，主 要治疗策略是对症治疗，并遵循心力衰竭管理中使用的标 准疗法，包括使用血管紧张素酶抑制剂（angiotensin enzyme inhibitor，ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB）、β受体阻滞剂和利尿剂等，但缺乏 预后证据。
总结
应激性心肌病的临床表现、心电图和生物标志物特征常类似于急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS），传统的观点认为应激性心肌病患者的室壁运动异常可在短期内恢复，然 而急性期可合并多种并发症，包括心源性休克和致死性心 律失常等，其远期预后与ACS相当，需要引起临床医师的高度重视，避免误诊、漏诊。
讨论
1、该患者是否有必要行腔内影像学检查（如IVUS）？
2、该患者的心脏核磁共振表现是否支持应激性心肌病诊断？
3、首次发生应激性心肌病病史的患者是否有再发应激性心肌病的易感性？
