透析患者只能遵从医生决策？SDM模式给医患带来全新体验
肾内科，主任查房时间到，一起看看今天主任问了哪些问题：
在临床治疗中，由于受各种条件限制，许多治疗方案的制定，缺乏充分的医患沟通，由此引发了不少医患纠纷。
因此，医患共同决策（SDM）能够使医患间实现信息的交流和共享，使双方密切配合，一方面让患者对治疗方案有更深入的了解，从而选择更适合的治疗方案，另一方面医生为患者制定个体化诊疗方案，最终达到满意的治疗效果。
一、SDM 模式具有诸多优势，是医疗模式新趋势
医患共同决策（SDM）是指医生和患者在基于治疗方案的利弊、患者病情、个人意愿等一系列因素的讨论后，达成一致的医疗决策的过程。其强调以患者为中心，基于循证医学证据，最大限度地满足患者的需求[1]。
SDM的实施一般包含4个步骤：首先，医生告知患者需做出决定，且患者的意见很重要；其次，医生向患者解释每个选项的内容及利弊；第三，讨论患者的偏好并提供专业支持，最后，医患达成诊疗共识[2]（图1）。
图1 SDM 实施步骤[3]
SDM 优势主要体现在以下几方面：
1.1加强患者相关知识教育，提高选择合适治疗方式比例
以透析治疗为例，透析前教育有助于帮助患者做出更符合自身需求的治疗选择以及提高自我护理技能，提高决策质量。
一项回顾性单中心队列研究，分析了2004至2008年期间，参加透析前教育项目和没有参加该项目的227例患者（对照组）选择透析方式的比例，结果显示，参加透析前教育项目的患者选择PD的比例更高（P＜0.001）[4]（图2）。
图2 有否参加透析前教育的患者选择透析方式比较
一项研究显示，参与SDM模式的ESRD 患者中，选择居家透析的患者知识评分相对更高(84% VS. 75%; p=0.006)，但在透析准备评分两组无差异。综合来看，无论是选择居家透析还是中心透析，两组患者均做出了高质量的决定。 SDM对这些患者进行决策帮助及指导的相关干预，以使他们更好面对透析这一治疗方式，提高透析质量。 [5]。
1.2 提升患者治疗满意度，降低医患矛盾发生率
通过 SDM 模式沟通，可强化患者对整个治疗过程以及疗效的理性认知，提升患者的治疗满意度。
一项双臂、非介入、横断面多中心调查，2014年5月至2015年5月期间透析治疗的780例患者，研究显示，SDM 与患者治疗满意度之间呈显著正相关（0.16≤r≤0.46；P≤0.0001）（表1）[6]。
表1 SDM总分与患者相关满意度
近年来，医患关系日趋恶化，全世界大约有一半的患者(46％)认为，如果医生能够更详细地解释治疗过程和可能出现的副作用，他们会更满意，特别是中国受访者(72％)，他们最需要更详细的解释[7]。研究表明，我国偏好SDM的患者比例大约在 67.7%～88.8%[8]，另一项研究表明，约75％的医生优选SDM[9]，因此，实施SDM可以极大的缓解医患紧张关系，降低医患之间的矛盾。
1.3 提高医护人员整体素养及专业水平
SDM 临床实施对医生的职业核心能力提出了更高的要求。加强对医护人员相关知识的培训和考核，提升其整体素养及专业能力，有助于SDM的实施[8]。
二、SDM有助于患者参与治疗决策，做出更优选择
随着患者对生活质量要求不断提升，透析方式的选择已不仅仅是医学决策，更关注到患者对未来生活方式的选择。研究显示，HD患者的关注点和医务人员的关注点之间存在差异。而PD患者与医生的关注点高度一致[10]。侧面反映了，除了透析临床效果外，PD更符合患者自身的需要。
2.1 相对于 HD，PD 组心理精神状态更优
研究表明，接受 PD 和 HD 治疗的患者短期（1 年或 2 年）[11]或长期（长达 5年）[12]生存率并无显著差异（表2），但是不同透析方式对患者透析后生活方式、生活质量的影响程度不同。
表2 两组5年生存率比较（%）
一项临床研究结果显示 相比于 HD，PD组 对于患者的心理与精神方面的影响较小，PD组精神健康、情感职能、躯体疼痛等评分明显高于HD组，差异有统计学意义（均 P ＜ 0.05）[12]（图3）。
图3 两组各项生活质量评分比较（分）
2.2 PD 可居家进行，提升患者生活质量
PD 可以居家透析，且操作简单、对残余肾功能具有保护作用，使患者的治疗更加独立、自由，在改善患者生活质量、降低诊疗成本以及改善患者预后等方面都更具优势，已经被越来越多的透析患者选择使用。
基于 PD 的诸多优势，不少透析患者均选择居家 PD 治疗，但医生需要详细为患者指定个性化的 PD 方案。那临床实践中，具体需要注意哪些要点，接下来进行具体分析~
三、SDM助力透析患者深入了解PD 透析要点
3.1 PD透析时机的选择
不宜单纯以 eGFR 作为腹透启动时机，应更多地结合患者临床表现、并发症及生活质量等等情况做出决策[13]；
递增式PD（IPD）与上述启动时机不同，是一种基于透析开始时患者残余肾功能状态制定的精准个体化透析方案。对于一些有残余肾功能的患者，初始治疗每天实施2-3次的透析交换，随着残余肾功能的减少，可根据患者具体情况逐渐增加透析液剂量，满足患者个体化需求。IPD的实施可降低腹膜炎风险，保护残余肾功能，降低护理人员和患者倦怠率[14]（图4）。
图4 递增式 PD 方式流程图
3.2 PD 模式的选择
PD 包括手工腹膜透析（CAPD）和自动化腹膜透析（APD），两种透析模式各有其特点。
具体特点这里不再赘述，详细内容可以点击下方文章：
3.3 腹膜透析液的选择
最后，腹膜透析液的选择非常重要，目前常用的几种透析液主要是以葡萄糖为渗透剂和以乳酸盐为缓冲剂，其各有优缺点。
ü 传统腹膜透析液主要是以葡萄糖作为渗透剂，难以维持较长时间的渗透梯度且生物相容性较差，长期使用可能对腹膜结构造成损伤，血糖较难控制、胰岛素抵抗增加和血脂异常。
ü 艾考糊精是从淀粉中提取的葡萄糖聚合物，以艾考糊精为渗透剂的等渗腹透液形成的胶体渗透压可在腹膜透析长留腹时维持稳定的渗透梯度而产生持续超滤，可用于容量超负荷的维持性腹膜透析患者，比使用传统葡萄糖透析液透析后超滤量增多，透析充分[17]；由于艾考糊精含糖量少、吸收率低，有利于改善代谢紊乱，糖尿病患者使用艾考糊精可减少胰岛素用量，改善空腹血糖、糖化血红蛋白等[18]，因此，有容量超负荷风险，以及血糖控制不佳的患者，透析方案中可选择加入艾考糊精腹透液（已经进入国家医保目录）。
基于上述知识点的回顾，主管医生和患者及家属进行了沟通。
四、小结
以患者为中心的照护的原则已经成为现代医疗的主要部分。ISPD指南已经指出需要透析处方应坚持“以患者为中心，以目标为导向”这一治疗理念[19]。
PD患者应该被教育，并对能够接受的PD处方尽早做出选择。这包括CAPD和APD之间的选择、递增式PD的选择、以及关于如何调整PD处方等选择。
期待未来，SDM 能融入到更多疾病的临床诊疗中，助力患者选择最适合的治疗方式，推进创建和谐医患关系。
点击此处前往百特医学专区获取更多内容~
参考文献
1. Hoffmann TC, Montori VM, Del Mar C. The connection between evidence-based medicine and shared decision making. JAMA. 2014 Oct 1;312(13):1295-1296.
2. Stiggelbout AM, Pieterse AH, De Haes JC. Shared decision making: Concepts, evidence, and practice. Patient Educ Couns. 2015 Oct;98(10):1172-1179.
3. 赵慧萍,左力.医患共同决策在腹膜透析领域的应用及面临的挑战[J].中国血液净化,2021,20(8):505-508.
4. Ribitsch W, Haditsch B, Otto R, Schilcher G, Quehenberger F, Roob JM, Rosenkranz AR. Effects of a pre-dialysis patient education program on the relative frequencies of dialysis modalities. Perit Dial Int. 2013 Jul-Aug;33(4):367-371.
5. Finderup J, Lomborg K, Jensen JD, et al. Choice of dialysis modality patients' experiences and quality of decision after shared decision-making. BMC Nephrol. 2020 Aug 5;21(1)：330.
6. Robinski M, Mau W, Wienke A, et al. Shared decision-making in chronic kidney disease A retrospection of recently initiated dialysis patients in Germany. Patient Educ Couns. 2016 Apr;99(4)：562-570.
7. 于磊,石俊婷.医患共同决策诊疗模式的现状分析[J].医学与哲学, 2013,34(2): 50-53.
8. 何清新,夏文芳.医患共同决策面临的问题及解决方法探索[J].医学与哲学, 2023,44(5):18-20,67.
9. Murray E, Pollack L, White M, Lo B. Clinical decision-making: physicians' preferences and experiences. BMC Fam Pract. 2007 Mar 15;8:10.
10. Evangelidis N, Tong A, Manns B, et al; Standardized Outcomes in Nephrology–Hemodialysis (SONG-HD) Initiative. Developing a Set of Core Outcomes for Trials in Hemodialysis: An International Delphi Survey. Am J Kidney Dis. 2017 Oct;70(4):464-475.
11. Mehrotra R, Devuyst O, Davies SJ, et al. The Current State of Peritoneal Dialysis. J Am Soc Nephrol. 2016 Nov;27(11):3238-3252.
12. 陈勇.血液透析和腹膜透析患者生存率与生活质量对比分析[J].国际医药卫生导报,2019,25(9):1483-1485.
13. 刘小燕,黄晓彦,梁伟,等.不同透析时机对腹膜透析患者预后影响的回顾性队列研究[J].中华肾脏病杂志,2020,36(12):936-941.
14. Corbett RW, Beckwith H, Lucisano G, et al. Delivering Person-Centered Peritoneal Dialysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2023 Aug 23.
15. 蔡华萍.手工腹膜透析与自动化腹膜透析机在终末期肾病腹膜透析患者中的应用效果[J].医疗装备,2023,36(5):82-85.
16. 王霞,孙艳艳.自动化腹膜透析的应用进展[J].广西医科大学学报, 2023, 40(2):340-344.
17. 徐光,任东升,陶雅非,等.艾考糊精透析液治疗维持性腹膜透析容量超负荷患者疗效观察[J].中华实用诊断与治疗杂志,2023,37(6):637-640.
18. 颜彬,李双庆.艾考糊精透析液的研究进展及展望[J].兰州大学学报（医学版）,2017,43(3):62-68.
19. Brown EA, Blake PG, Boudville N, et al. International Society for Peritoneal Dialysis practice recommendations: Prescribing high-quality goal-directed peritoneal dialysis. Perit Dial Int. 2020 May;40(3):244-253.
最后编辑于 2023-11-20 · 浏览 3844
