腹膜透析模式太多，如何实现更优透析？三点讲清
终末期肾病（ESKD）患者往往需要长期透析治疗。常见透析模式中，腹膜透析适合居家进行，比较方便，但透析模式比较多。
目前，临床上腹膜透析模式都有哪些？如何帮助患者选择最适合的腹透方式？又有哪些注意事项？今天一起梳理下~
一、分类概述：持续非卧床腹膜透析与自动化腹膜透析
按照操作模式，腹膜透析可分为持续非卧床腹膜透析（CAPD）与自动化腹膜透析（APD） [1]。
CAPD 指的是人工操作的腹膜透析，APD 指的是由自动循环式腹膜透析机操作的腹膜透析。
APD的不同模式和适用情况，见表1[1-2]。
表1. APD 的分类及适用情况
二、临床应用：APD 与 CAPD 治疗效果分析
2.1 生活质量、社会回归方面：APD 显著更优，更好的解放患者时间
在生活方式上，APD 可节约患者更多时间，能够帮助患者更好的回归社会。
一项前瞻性随机研究共纳入 34 例腹透患者。生活质量研究表明，与 CAPD 相比，人们花在工作、家庭和社会活动上的时间明显增加，帮助患者更好的回归社会（p < 0.001）[3]。
另一个回顾性队列研究比较了透析方式转换对腹膜透析患者生活质量的影响，纳入从CAPD 转换到 APD 的患者 64 例（观察组），继续 CAPD 的患者64例（对照组），使用（HRQOL）量表，发现观察组在1年后的身体成分（Physical Component Summary）、肾脏疾病成分（Kidney Disease Component）、症状（Symptoms）、效果（Effects）和负担（Burden）量表得分较高，说明从 CAPD 转换为 APD，患者总与健康相关的生活质量得到了改善[4]。
此外，还有一项纳入了 37 例 APD 患者和 59 例 CAPD 患者的横断面研究表明，APD 患者的心理健康状况尤其是焦虑和抑郁程度低于 CAPD 患者（p < 0.05）[5]。
2.2 临床结局方面：APD 较 CAPD 相比，临床获益相似或更优
- 死亡率、住院率、漏液情况：APD、CAPD 基本相似
一项荟萃分析纳入了比较 CAPD 和 APD 预后的随机对照试验，共纳入 3 篇研究，共139 例患者，该研究发现，CAPD 组和 APD 组的死亡率和住院率和漏液情况均相似[6]：
1）其中纳入 2 篇研究，共 122人 的荟萃分析发现，CAPD 和 APD 患者的死亡率没有明显差异（RR 1.49, 95% CI 0.51~4.37）。
2）纳入 2 篇研究，共 107 人的荟萃分析发现，CAPD 和 APD 患者的住院率（RR 0.96, 95% CI 0.43~2.17) 和漏液情况（RR 1.06, 95% CI 0.11~9.83）没有明显差异。
- 高转运者：APD生存率更优
根据欧洲最佳实践指南（EBPG）推荐，腹膜高转运者是实施 APD 的主要适应症之一[7]。
1）一项观察性研究纳入了澳大利亚和新西兰的 628 例快速转运者，这些患者在 1999~2004年开始腹膜透析，结果表明，APD 组患者的生存率比 CAPD 组患者高（HR 0.56, 95% CI 0.35~0.87，p = 0.01）（图1）[8]。
图1. CAPD 与 APD 生存率比较
2）一项研究纳入 5170 名腹透患者，发现腹膜高转运是患者死亡的危险因素。进一步按照腹膜透析治疗类型进行的亚组分析表明，腹膜高转运是接受 CAPD 患者死亡率的独立预测因素（HR 1.44; 95%CI 1.08~1.93; p =0.01)，但对接受 APD 的患者没有影响 (HR 1.39; 95% CI 0.87~2.21；p = 0.16)[9]。
2.3 残余肾功能影响方面：APD、CAPD 无明显差异
CAPD和APD对残余肾功能的相对影响存在争议[10]：
一项美国的回顾性研究纳入了70例CAPD和114例APD患者，该研究发现，CAPD组与APD组对残余肾功能的影响没有明显差异[11]。
另外一项纳入 2 篇 RCT 研究，共 49 人的荟萃分析发现，CPAD 和 APD 对残肾功能的影响没有明显差异（MD -0.17, 95% CI -1.66~1.32）[6]。
未来还需要开展更大型的随机试验，以确定某种模式是否更有利于保护肾功能。
2.4 腹膜炎并发症方面：APD 发生率相似或更优
既往研究发现，APD 较 CAPD 相比，腹膜炎的发生率相似或更低。
一项纳入 3 篇 RCT 研究，共 115 人的荟萃分析发现，CAPD 与 APD 的腹膜炎风险相似（RR 0.75, 95% CI 0.50~1.11）[6]。
一项纳入 180 例 CAPD 和 128 例 APD 患者的回顾性研究发现，APD 腹膜炎发生率为1/38 个病人月，显著低于 CAPD 患者的 1/29 个病人月（p < 0.05)，CAPD 和 APD 患者 10 年内无腹膜炎的比例分别为 49% 和 60%（p < 0.05）[12]。
一项发表在Kidney International杂志上，纳入139例CAPD和98例APD患者的回顾性研究发现，APD患者腹膜炎发生率为1/34个病人月，CAPD患者为1/16个病人月，APD患者第一年发生第一次腹膜炎的比例显著低于CAPD患者 (21% vs 47%, p < 0.001)[13]。
三、临床讨论：APD 适应证广，且具备疗效优势和操作优势
《2021 年自动化腹膜透析中国专家共识》指出，APD 的适应证与常规腹膜透析的适应证相同。相对于 CAPD，对于下述患者，APD 具备更为突出的疗效优势和操作优势[2]：
疗效优势：更适用于腹膜高转运患者；CAPD 超滤量和溶质清除率不达标的患者；腹膜透析患者腹壁疝术后过渡期；紧急起始腹膜透析；急性肾损伤；手工操作反复腹膜炎患者。
操作优势：更适用于工作、学习等原因致白天无法换液者；手工操作需要辅助的老人和儿童等。
四、小结
在欧美国家 APD 的应用已非常广泛，美国、加拿大、澳大利亚、英国等国家 APD 使用率超过 50%。我国 APD 起步较晚且发展不均衡，目前绝大多数患者仍采用 CAPD 透析。
随着经济水平的不断提升及患者对生活自由度追求的提高，选择使用更方便、透析剂量灵活、小分子溶质清除能力强、远程监测方便、患者社会回归性更好的自动化腹膜透析治疗将成为一种新趋势。
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参考文献
1. 2010年《腹膜透析标准操作规程Peritoneal Dialysis Standard Operating Procedure（SOP）》
2. 中国医师协会肾脏内科医师分会. 自动化腹膜透析中国专家共识. 中华医学杂志. 2021; 101(6): 388-399.
3. Bro S, Bjorner JB, Tofte-Jensen P, et al. A prospective, randomized multicenter study comparing APD and CAPD treatment. Perit Dial Int 1999; 19:526.
4. Sun H, Zhuang Y, Gao L, Xu N, Xiong Y, Yuan M, Lu J, Ye J. Impact of dialysis modality conversion on the health-related quality of life of peritoneal dialysis patients: a retrospective cohort study in China. PeerJ. 2022 Jan 17;10:e12793.
5. de Wit GA, Merkus MP, Krediet RT, et al. A comparison of quality of life of patients on automated and continuous ambulatory peritoneal dialysis. Perit Dial Int 2001; 21:306–312
6. Rabindranath KS, Adams J, Ali TZ, et al. Continuous ambulatory peritoneal dialysis versus automated peritoneal dialysis for end-stage renal disease. Cochrane Database Syst Rev 2007; :CD006515.
7. Dombros N, Dratwa M, Feriani M, et al, Dialysis EEGoP European best practice guidelines for peritoneal dialysis. 6 Automated peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant. 2005;20(Suppl 9):ix21–ix23.
9. Rumpsfeld M, McDonald SP, Johnson DW. Higher peritoneal transport status is associated with higher mortality and technique failure in the Australian and New Zealand peritoneal dialysis patient populations. J Am Soc Nephrol JASN. 2006;17(1):271–278.
10. Bieber SD, Burkart J, Golper TA, et al. Comparative outcomes between continuous ambulatory and automated peritoneal dialysis: a narrative review. Am J Kidney Dis 2014; 63:1027.
11. Holley JL, Aslam N, Bernardini J, Fried L, Piraino B. The influence of demographic factors and modality on loss of residual renal function in incident peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int. 2001 May-Jun;21(3):302-5.
12. El-Reshaid W, Al-Disawy H, Nassef H, et al. Comparison of peritonitis rates and patient survival in automated and continuous ambulatory peritoneal dialysis: a 10-year single center experience [J]. Ren Fail, 2016, 38(8): 1187-1192
13. Sanchez AR, Madonia C, Rascon-Pacheco RA. Improved patient/ technique survival and peritonitis rates in patients treated with automated peritoneal dialysis when compared to continuous ambulatory peritoneal dialysis in a Mexican PD center. Kidney Int 2008;73:S76–80.
最后编辑于 2023-06-21 · 浏览 2959
