6岁男孩出现头晕、呕吐，怀疑中枢神经系统感染

性别：男 年龄：6岁8月 儿科

主诉：头晕、呕吐2天。

现病史：患儿缘于2天前受凉后开始出现头晕、呕吐，呕吐胃内容物少许，无发热，无咳嗽、寒颤、抽搐，无腹泻，自行在家口服感冒药（具体不详）。考虑“呼吸道感染、消化不良、先天性脑发育异常”，给以口服醒脾养儿、双歧杆菌、赖氨葡锌、小儿氨酚黄那敏颗粒等对症治疗，疗效欠佳，今仍有头晕、呕吐，呕吐1-2次，呕吐少量胃内容物，遂来我院就诊，门诊遂拟“头晕呕吐待查；中枢神经系统感染？急性胃肠炎？胃肠型感冒？”收入院。患儿自起病以来，精神、食纳差，睡眠欠佳，大小便尚可。

既往史：平素健康状况：生后曾诊断有先天性脑发育异常：先天性右侧顶叶发育不良、脑裂畸形，未定期复查。否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、肝炎病史。无传染病史。无传染病接触史。预防接种史不详。否认手术、外伤史。否认输血史。否认药物、食物过敏史。

个人史：患儿系第一胎第一产，足月顺产，生后母乳喂养，适龄添加辅食，家庭居住条件一般，无疫水接触史，无工业毒物、粉尘、放射性物物质接触史。

家族史：父亲健在，母亲健在。家族中无肝炎、结核、性病等传染病，否认家族性遗传疾病。无直系亲属肿瘤病史。

体格检查

体温：36.7℃ 脉搏：75次/分 呼吸：25次/分Wt 18kg 血压：102/56mmHg

发育正常，营养不良，神志清楚，表情淡漠，抱入病房，自主体位，急性面容，检查不合作。全身皮肤黏膜未见黄染、出血点、皮疹、紫癜、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔不等大，右眼直径约3mm，左眼直径约1mm，对光反射消失，外耳廓无异常，外耳道无分泌物，鼻无畸形，鼻腔无出血，唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，咽峡有充血，双侧扁桃体未见肿大，颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张。气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，呼吸运动两侧对称，触觉语颤无异常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，未触及震颤及摩擦感，心界无扩大，心率75次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。平坦腹，未见肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹部未见手术疤痕，腹肌柔软，肝脾肋下未触及，肝浊音界正常，肠鸣音正常，无血管杂音。肛门及外生殖器未检查。脊柱四肢关节无畸形，活动自如，关节无红肿，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况：

辅助检查：

血常规（静脉血）+超敏C反应蛋白（静脉血）（全血）白细胞：6.48*10~9/L；红细胞：5.75*10~12/L；血红蛋白：110.0g/L；血小板：415*10~9/L；中性粒细胞百分率：57.8%；淋巴细胞百分率：32.5%；超敏C反应蛋白：0.03mg/L;尿常规未见异常；头颅CT：右侧额颢顶枕部、左侧额部低密度影，脑实质体积变小，脑室系统扩张，考虑先天发育不良，脑裂畸形？脑穿通畸形？其他？请结合临床。

修正诊断：

1.右颞部硬膜下血肿

2.脑梗死

3.右侧颞顶部硬膜下积液

4.脑疝

5.右额颢叶蛛网膜囊肿

6.先天性脑发育异常

7.轻度营养不良

入院诊断：

1、头晕、呕吐待查；中枢神经系统感

染？急性胃肠炎？胃肠型感冒？

2、轻度营养不良

3、先天性脑发育异常

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