6岁女孩左眼痛伴呕吐的根源是什么？学习认识鼻窦炎

序：冬雨将寒意弥漫。从门诊楼赶着去食堂吃饭的路上，穿着长袖洗手衣，双手抱紧棉外套，依然是如同没有穿衣服一样裸露在寒风中，几百米远的距离，身体就被冻得透透的。

从早上8：00到晚上20：00，接诊人数已经90个，马主任专家门诊还看了30个。

中午，趁主任还在，12：20匆匆去食堂吃点饭。

下午一坐又是半天，直到18：00才看完，跑去食堂喝两碗玉米粥，吃一个鸡蛋。

正文：

一个提着塑料袋呕吐的小女孩走进诊室，呕吐完状态还不错。

询问病史：女，6岁，左眼痛5天，伴呕吐，呕吐完不影响继续吃喝。

查体，开出急诊头颅CT检查单，预约住院，送检急查核酸。当然，病例是后来有空的时候补充完善的，查体内容很也不全面。

1、怎么处理呢？

孩子眼痛、呕吐，精神状态和脑炎的孩子相比较而言是好的，视力无明显下降，神经系统查体无明显异常。

首先行头颅CT排查颅内占位、出血。门诊候诊人多，首先要把最坏的、需要紧急处理的情况排除掉，然后再一步步来。

头颅CT影像浏览两遍，颅内没有占位、出血情况，打电话让CT室提前阅片，结果提示鼻窦炎。的确，左侧筛窦、上颌窦有异常信号。

2、患儿左眼痛的“锅”确定由左侧鼻窦炎来背吗？自己以往的经验不能肯定，需要耳鼻喉科会诊。

家长会诊后返回，告诉我：医生诊断鼻窦炎，口服药物治疗。

3、带着问题寻找答案

有问题就查找资料，找答案。这样才可以不把问题堆积成更大的问题，而是把一个个问题解决掉，这些问题也将成为自己解决问题能力得以提升的阶梯。

（1）鼻窦炎可以引起眼痛吗？原因是什么呢？

鼻窦炎可引起眼睛疼痛，特别是急性上颌窦炎、急性筛窦炎发作，可引起眼睛肿胀和疼痛症状，有时急性额窦炎也可引起眼睛疼痛。

鼻窦与眼眶在解剖部位上距离近，副鼻窦发炎，眶内压升高会引起眼部疼痛。

（2）怎么诊断、治疗、缓解症状呢？

诊断标准：鼻塞、流涕、咳嗽、头痛等症状，查体见下鼻甲充血、肿大，鼻腔、中鼻道有黏(脓)性分泌物，结合鼻窦CT检查可明确诊断。

抗生素抗感染治疗，盐酸羟甲唑啉喷鼻剂喷鼻腔，改善鼻腔黏膜充血水肿症状，可以减轻对眼眶部的压迫，缓解眼睛疼痛。还需要配合桉柠蒎胶囊、苍耳子鼻炎胶囊等药物治疗。

（3）正常鼻窦、鼻窦炎影像学特点是什么？认识它，才能不让它在自己眼皮底下溜走！

（以下经典图片来源于网络。）

（4）鼻窦炎的症状有那些？

鼻塞：鼻粘膜充血肿胀和分泌物增多所致。伴鼻息肉时，鼻腔可完全阻塞。

流涕：脓性或粘脓性，黄色或黄绿色，自觉“痰多”，向后吸入，从咽部吐出，后组鼻窦炎者明显（此为上气道咳嗽综合征的道理之所在）。变应性鼻窦炎者鼻涕中常带有稀薄血水样物，牙源性上颌窦炎脓涕可有恶臭。

头痛：头部沉重感、压迫感，钝痛、闷胀痛，低头、咳嗽、屏气、用力等头部静脉压升高时头痛加重。牙源性上颌窦炎时，常伴同侧上列牙痛。

（5）急性鼻窦炎及其并发症的体征有哪些？需要做那些检查？鼻镜检查的意义？

鼻腔检查：鼻粘膜充血、水肿和脓性分泌物等；

口腔检查：后鼻孔脓涕；

注意牙源性感染。

急性鼻窦炎的常见并发症及体征包括：眶周水肿/充血，眼球异位，复视或视力下降，眼肌麻痹，剧烈的单侧或双侧额部疼痛，额部肿胀，脑膜炎体征或者神经定位体征等。

急性鼻窦炎的影像学诊断一般不提倡进行X线片检查，CT断层扫描一般情况下不建议使用，除非病情严重、存在免疫缺陷的患者，或出现可疑的相关并发症和体征等。

鼻内窥镜检查：提供完整的鼻腔和鼻窦口粘膜和解剖学情况，是鼻窦炎诊断的重要依据。

（6）鼻息肉是个什么梗？

鼻息肉和鼻窦炎一样，同属于鼻和鼻窦粘膜炎症性疾病。

从疾病的特征上很难将鼻息肉从鼻窦炎中区分出来。目前的共识将鼻息肉看做慢性鼻窦炎的一个亚型。

鼻息肉只在一部分慢性鼻窦炎患者中发生，而且发病率高的原因，尚不明确。

（7）鼻窦炎的头痛有什么特点？机理？

鼻窦炎引起头痛机理：

鼻窦黏膜肿胀，鼻窦开口阻塞→阻塞性头痛。

鼻窦口阻塞，窦腔内空气被吸收→真空性头痛。

窦腔内真空导致黏膜血管扩张，血清漏出→张力性头痛。

疼痛特点：

前组鼻窦炎多位于额部和颌面部。

后组鼻窦炎多位于颅底或枕部。

非鼻窦炎源性头痛有时与鼻窦炎源性头痛难以鉴别。鼻窦炎的患者，头痛通常伴有鼻塞，流脓涕等症状。如果头痛是唯一的症状，鼻窦炎引起头痛的可能性很小。晨起的头痛是鼻窦炎的典型表现。

晨起头痛是鼻窦炎的典型表现。

鼻窦炎的头痛有一定的规律，随不同的鼻窦感染而有所不同。

上颌窦炎：前额部疼，晨起轻，午后重，还可能有面颊部胀痛或上列磨牙痛。

额窦炎：晨起前额部痛，渐渐加重，午后减轻，晚间全部消失。

筛窦炎：头痛较轻，局限于内眦或鼻根部，也可能放射头顶部。

蝶窦炎：眼球深处疼痛，可放射到头顶部，还可出现早晨轻午后重的枕部痛。

（8）鼻炎和鼻窦炎有什么关联和区别？

鼻腔和鼻窦的结构是互相关联的。两者互相影响，造成恶性循环。

两者区别：鼻腔内面有鼻粘膜覆盖，鼻粘膜的炎症就是鼻炎；而鼻窦则是鼻腔周围、颅骨与面骨内的含气空腔，左右对称，共4对，每个鼻窦都有一个与鼻腔相通的窦口，通过窦口，鼻腔黏膜与鼻窦内的粘膜互相延续。

急性鼻炎的症状有鼻子不通气、打喷嚏、流清鼻涕、嗅觉减退。

鼻粘膜的炎症通过鼻窦开口蔓延到鼻窦内，使鼻窦粘膜产生急性炎症，就是急性鼻窦炎，主要症状是鼻子不通气、流脓鼻涕及头痛。

如果急性鼻炎和急性鼻窦炎反复发作，最后又可形成慢性鼻炎和慢性鼻窦炎。

写在最后：

1、经常遇到鼻窦炎患儿头痛，眼痛很少遇到，最常见的疾病也需要学习诊疗指南。

2、查体时看到后鼻孔（咽后壁）脓涕要考虑鼻窦炎。

3、临床工作中如何把头痛的患儿中鼻窦炎的那部分甄别出来呢？

4、慢性咳嗽的儿童，尤其是睡前及晨起后咳嗽的孩子，需要注意上气道咳嗽综合症。

4、二叔曾经头痛、头晕多年，原因不明，当年堂哥曾托付正在医学院读书的我查资料，找找头晕的原因。那时的我在图书馆查找到一些关于脑血管病等相关知识，写了一封长长的信。没有接触临床工作的我，似乎自己也弄不明白自己信中阐述了什么观点。后来，放假回家，二叔说，困扰他多年的头晕头痛病源于鼻息肉，手术后，症状缓解，这也是我第一次认识鼻息肉。

最后，欢迎各位老师、同仁指导、指正留评！

@丁香通讯员