糖尿病合并高血压，选择这些降压药不影响血糖控制！

糖尿病合并高血压，临床很常见，两者互相影响、互相促进。高血糖长期管理不良会出现高血压，而高血压使糖尿病患者大血管与微血管并发症的发生和进展风险明显增加，也使患者死亡风险增加，控制高血压可显著降低糖尿病并发症和心血管事件发生的风险。控制高血压除生活方式干预外，药物是主要治疗手段。临床上降压药品种繁多，那么对于糖尿病患者来说，该如何选择降压药？下面笔者就为大家做一总结。

糖尿病合并高血压的血压控制目标及干预时机

《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》建议

糖尿病患者的血压控制目标应个体化，一般糖尿 病患者合并高血压，降压目标为<130/80mmHg 。

老年或伴严重冠心病的糖尿病患者，可确定相对宽松的降压目标值。可放宽至<140/90 mmHg

糖尿病孕妇合并高血压，建议血压控制目标为≤135/85mmHg。

糖尿病患者的血压水平>120/80mmHg即应开始生活方式干预以预防高血压的发生。

糖尿病患者的血压≥140/90mmHg可考虑开始降压药物治疗。血压≥160/100mmHg 或高于目标值20/10mmHg时应立即开始降压药物治疗，并应用联合治疗方案。

临床常用降压药及对糖代谢的影响

1. 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

代表药物有卡托普利、依那普利、培哚普利、福辛普利、赖诺普利等。

此类药物不仅有较强的降压作用，而且对心、肾具有保护作用，可以逆转心室重构、减少蛋白尿。长期应用对糖、脂代谢无不良影响，并能改善胰岛素抵抗，是糖尿病合并高血压患者的首选用药，尤其适合于伴有早期糖尿病肾病、蛋白尿、心力衰竭、左心室肥大和心肌梗死后的高血压。

主要不良反应为干咳，对于不能耐受的患者应及时调整用药，停药后（或换用 ARB 后）咳嗽症状可自行消失。

2. 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）

其代表药物有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦、阿齐沙坦、替米沙坦等。

此类药物 ACEI 相似，不仅可以降低血压，且对心、肾、具有保护作用，也可增加胰岛素敏感性，与 ACEI 一起被推荐为糖尿病合并高血压的首选治疗药物。与 ACEI 相比，该药不良反应少，不会引起干咳，对于不能耐受 ACEI 的患者可选用 ARB。

以上ACEI 和 ARB 都可引起血钾升高，在肾功能下降时更易发生，对合并肾血管狭窄、妊娠高血压、严重肾功能不全、高血钾患者禁用。

3. 钙离子拮抗剂（CCB）

代表药物是降压作用更平稳、副作用相对较小的缓释剂或长效制剂，如硝苯地平控释片（或缓释片）、氨氯地平（或左旋氨氯地平）、非洛地平缓释片等。

此类药物的降压机制是让紧张收缩的外周血管放松，外周血管阻力降低，血压也就下降了。此类药物的特点是降压作用不受高盐饮食影响，不影响糖、脂代谢，适用于单纯收缩压高血压、低肾素活性高血压、合并动脉粥样硬化的高血压患者、老年人高血压以及周围血管疾病。虽然这类药物应用广泛，但也有注意其可能发生的不良反应，由于扩张外周血管，有的患者会出现头痛，脸红、踝部水肿、牙龈增生等不良反应。

4. β-受体阻滞剂

代表药物有普萘洛尔（非选择性β受体阻滞剂）、美托洛尔、比索洛尔（选择性β1 受体阻滞剂）。

此类药物降压作用缓和，适用于轻、中度高血压。由于这类药物可能导致脂代谢紊乱及糖耐量异常，并可掩盖低血糖的交感神经兴奋症状，故一般不作为糖尿病合并高血压的首选降压药，而只是用于心率较快同时伴有冠心病或心绞痛（特别是心肌梗死后）的糖尿病高血压患者。相比之下，选择性β1 受体阻滞剂对糖、脂代谢影响很小，而且可降低糖尿病人的冠心病事件，因此应优先选择。

5. 利尿剂

代表药物有：氢氯噻嗪、呋噻米、氨体舒通、吲达帕胺等。

此类药物降压作用缓和，适用于轻、中度高血压。小剂量使用时对糖、脂肪及电解质代谢无不良影响；如果长期大剂量使用可引起电解质紊乱（如低血钾）以及血糖、血脂和血尿酸升高，故一般不作为糖尿病患者高血压的一线用药。但吲达帕胺除外，目前认为它是一种兼有利尿及钙拮抗作用的药物；对糖、脂代谢无不利影响；主要经胆汁排泄，故可用于高血压合并肾功能不全的患者。

6. α-受体阻滞剂

代表药物是派唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等。

此类药物通过阻滞血管平滑肌的 α 受体，使外周血管舒张从而有效地降低血压，对糖、脂肪等代谢无不良影响，甚至还可以升高高密度脂蛋白（HDL-C），还能减轻前列腺增生患者的排尿困难，故适用于伴有前列腺增生的糖尿病高血压患者。缺点是容易引起体位性低血压，长期应用可出现耐药现象。

糖尿病合并高血压该如何选择降压药？

虽然五类降压药物（ACEI、ARB、钙通道阻滞剂、利尿剂、选择性β 受体阻滞剂）均可用于糖尿病合并高血压患者。但临床上，我们要根据患者的具体情况，尽选择对糖代谢无影响及有利于靶器官保护作用和能降低大血管及微血管并发症的降压药，这样更有利于患者。

单药治疗

ACEI 或 ARB 常被各种指南推荐为糖尿病合并高血压，尤其合并不同程度的糖尿病肾病时的首选。因为这两类药物不仅降压效果明确，对糖、脂肪代谢无不良影响，而且可减少尿蛋白排泄，对心、脑、肾等重要器官具有保护作用。

虽然CCB、噻嗪类利尿剂均是合并高血压的糖尿病者的一线降压药物。但考虑到利尿剂对糖代谢有不良影响，CCB对糖代谢的影响为中性，所以CCB可作为次选。当然合并慢性心衰者特别适合使用利尿剂治疗。噻嗪类利尿剂有使血尿酸升高的作用，合并高尿酸血症者不建议以噻嗪类利尿剂单药起始治疗（ 除非合并心衰）

β受体阻滞剂对糖代谢有不利影响，且掩盖低血糖症状，并削弱机体对低血糖的应答能力，一般不建议选择，特别是合并房室传导阻滞、心动过缓、严重气道疾病和低血糖高危者不建议使用β受体阻滞剂治疗。

联合用药

ACEI 或 ARB 是联合应用降压药物时必须包含的药物。如糖尿病合并心衰的患者，可考虑采取 ACEI 或 ARB 和利尿剂的联合治疗方案；同样，对于糖尿病合并冠心病心绞痛的高血压患者，ACEI 或 ARB 联合 β 受体阻滞剂治疗可以使患者从中获得更大的益处；对于重度高血压患者，ACEI 或 ARB 联合钙离子拮抗剂（CCB）不失为一种理想的选择。

β受体阻滞剂+噻嗪类利尿剂联合有对糖、脂代谢有潜在的不良影响，慎用于合并糖尿病或代谢综合征者。

选择性β1受体阻滞剂对血糖影响较小或无影响，糖尿病肾病患者者血压无法达标时，建议选用高选择性β1受体阻滞剂与ACEI/ARB 联合治疗。