病例分享55-亚硝酸盐中毒一例

一天急诊夜班，门外由远及近传来一阵呼天抢地的哭吼声，“医生”“医生”“急诊医生在哪，快看看小孩”“前面右拐直走就是儿科急诊”。一般在儿科急诊夜班，听到这种声嘶力竭的呼救声，小孩一般轻不了，以我所见来说，误服或吃药的最多见。

还没等我回神站起来，一个穿着绿色军外套，几处水泥痕绿色迷彩裤子，裤腿卷起一高一低，怀中抱着一个左手自然下垂的孩子的约莫50多岁的黝黑大叔便抢进了诊室。

“医生，快看看孩子，叫不醒，嘴都紫了”，进门第一句话就切中重点，虽然焦急，但是总结情况准确明了。“怎么成这样的”“中毒了，她奶奶从外面捡的盐，晚饭吃完一会就这样了，是硝酸盐”“是亚硝酸盐吧，可吐呢，到现在多久了，家里别人可有事”“对对对，吃完一时就不行了，6点钟吃得，俺们县城看不了，说让到这来，1个多小时了”“我来听听，护士护士，来测个氧饱和度、心电监护上，给她吸氧，准备洗胃，你这个要收ICU嗷，你可是直系亲属”“我是她爷爷，他爸妈在外地往这赶呢，医生听你的先给俺们处理”

因为急诊没有亚甲蓝，测血氧饱和度60%，直接让保安带着推车收入PICU。

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患儿女，3岁，因“误食亚硝酸盐2小时”入院。患儿2小时前误食亚硝酸盐后出现昏迷，呼之不应，口唇青紫，呼吸浅快，至我院急诊，测血氧饱和度60%，考虑“亚硝酸盐中毒”收入PIUC。

追问病史：患儿奶奶路边捡拾工业用亚硝酸盐一袋，误当成食用盐，做饭时使用。

既往史、个人史、家族史无殊。

SPO2 60%，Bp 65/33mmHg。查体：神志不清，呼吸浅快，反应差。面色苍白，口唇青紫，心率150次/分，律齐，未及杂音，双手指甲紫绀。

入院后予心电监护、吸氧、洗胃、留置胃管、补液、亚甲蓝（2mg/kg*st）、维生素C等综合治疗。好转后出院。

总结：

1.亚硝酸盐，味咸，为白色结晶粉末，误食引起中毒多见于新腌制或腐败的菜类、含多量硝酸盐的井水。作为一种强氧化剂，与血红蛋白结合，使血红蛋白中铁被氧化成为三价铁（Fe3+），即为高铁血红蛋白（MetHb），MetHb不能转运氧和可逆性地释放氧。正常人MetHb在血中不超过0.2%左右，当MetHb含量超过1.5%时，皮肤即出现青紫。若10%-20%的Hb变成MetHb通常会导致缺氧。20%-50%的MetHb可能会导致呼吸窘迫、头晕、头痛和疲劳等症状。50%-70%时会导致意识丧失和死亡。多在食用后0.5-3小时出现症状。轻者主要是青紫，口唇及甲床明显，一般不伴缺氧症状。重者青紫加重，并伴有头晕乏力、嗜睡、呼吸急促、心率加快、恶心、呕吐，甚至血压下降、心率不齐、昏迷、惊厥、呼吸衰竭而死亡，部分患儿有发热。该病的特点是患儿突然出现的青紫和缺氧不成比例。头颅MRI可发现苍白球改变。

鉴别：硫化血红蛋白血症（硫化氢中毒、血褐色、亚甲蓝无效）、含有氨基硝基的苯中毒（可伴肝损及贫血）、其他药物。

治疗：催吐、洗胃、导泻、吸氧。轻者口服亚甲蓝，3-5mg/kg*st TID。重者立即1%亚甲蓝1-2mg/kg*st，加10%GS稀释后缓滴（＞10分钟），若1-2小时症状不缓解可重复使用一次。10%GS加入大量维生素C（0.5-1g）静滴，或谷胱甘肽或细胞色素C有利于还原高铁血红蛋白。严重患儿可输血或换血。

3.高铁血红蛋白本身为棕黑色，抽取的静脉血，在空气中振摇或吹氧后不变鲜红色，仍保持黑色。或者滴入1%的氰化钾数滴，血液立刻变为鲜红色。

4.小剂量的亚甲蓝进入体内后即变成还原型亚甲蓝起作用，大剂量的亚甲蓝则不能全部变成还原型亚甲蓝，非还原型亚甲蓝为氧化剂，可使Hb变成MetHb，所以禁止大剂量快速给药或短期多次给药。亚硝酸盐中毒小剂量给药，氰化物中毒大剂量给药5-10mg/kg*st。静脉推注会导致短时间内浓度升高，可能会加重青紫缺氧症状。

5.这是我第一次遇到亚硝酸盐中毒的病例，来的时候吓一跳，患儿面色青灰、口唇青紫、昏迷不醒，感觉都要不行了，我听诊器直接按上去边听边问诊，听到还有呼吸心跳，才稍稍松了一口气。因为病史明确，所以整个诊疗过程还比较顺利，使用亚甲蓝后大约20分钟患儿就面色回复，氧饱和度正常了。但是我在急诊和家长说的很重。之后听说急诊又接诊了一例亚硝酸盐中毒，一家5口，最后就小男孩活了下来。家中有老人的千万记得叮嘱，莫乱捡东西带回家。

关于配伍浓度问题，《儿科急诊医学 第4版》中提到用10%GS稀释，亚甲蓝说明书中描述用25%GS 40ml稀释，而在配伍说明书部分提到儿童患者可用5%GS 50ml稀释。这个大家有什么经验？

参考文献：

Katabami K, Hayakawa M, Gando S. Severe Methemoglobinemia due to Sodium Nitrite Poisoning. Case Rep Emerg Med. 2016;2016:9013816. doi:10.1155/2016/9013816

《儿科急诊医学 第4版》