冠状动脉肌桥多年，且中重度焦虑，如何合理诊治让患者满意？

患者基本信息：

梁X  男 60岁

主诉：“间断胸闷17年，再发3月”入院

现病史：

患者2006年开始，情绪激动时出现胸闷，休息几分钟可缓解。遂于沈阳某医院，查心电图示：“窦律， V1-V4导联T波倒置”； 造影示：“LAD肌桥，受压后狭窄最重90%， ”未进一步治疗。多年症状无明显变化。2018年患者再次出现上述胸闷，遂入我院行造影示：“单支病变， LAD远段50%狭窄，远段肌桥，收缩期狭窄约90%”，出院后阿司匹林、瑞舒伐他汀、曲美他嗪、美托洛尔71.25mg QD药物保守治疗，症状有缓解。今年4月，患者再发上述症状，多上午发作，每次约几小时。今为进一步诊治收入我科，患者自发病以来，神志、精神可，有焦虑，饮食、睡眠可，二便无异常，体重较前无明显变化。

既往病史：有高血压病史7年 曾服用药物厄贝沙坦150mg QD。无糖尿病史 。有高脂血症病史5年 曾服用药物瑞舒伐他汀。无心肌梗死史 。无脑血管疾病史 。无哮喘史 。

传染病史： 有肝炎、结核及其他传染病史。陈旧性肺结核史

过敏史：无药物过敏史

外伤史：有外伤史 1988年第1腰椎压缩性骨折

手术史：无手术史 无冠脉介入治疗史 无冠脉搭桥史

吸烟情况：有吸烟史40年，半包/天，已戒10年

饮酒情况：有饮酒史20年，偶有饮酒，已戒7年

否认家族性遗传病 否认家族传染性疾病史

2006年心电图

2018年心电图

2018年超声心动图

2018年造影

入院检查：

心脏标志物：hsTnI 2.1pg/ml,  BNP 68pg/ml

血脂:LDL-C 0.94mmol/L

电解质K+ 3.88mmol/L(2023.7.26)，3.63mmol/L(2023.7.30)

血糖：糖化血红蛋白5.9%

血常规、肝功能、肾功能、凝血功能、甲状腺功能、便常规、尿常规未见明显异常

入院超声

心理评估量表

PHQ-9抑郁筛查量：5分；轻度抑郁

GAD-7焦虑筛查量：14分；14-18分 中重度焦虑

AIS睡眠自测量表：2分；睡眠正常

心理弹性自测量表：53分；≤60 分  心理弹性水平较差

压力知觉自测量表：32分；29-42分 知觉到的压力适中

简易精神状态评价量表：25分；正常

造影

2018-2023冠脉影像对比

目前诊断

不稳定性心绞痛

冠状动脉肌桥 

冠状动脉粥样硬化 

高血压病2级(极高危)

高脂血症 

焦虑状态 

植物神经功能紊乱 

周围神经炎 

叶酸缺乏 

反流性食管炎

治疗：

患者情况

1、患者诊断肌桥多年，且有胸闷症状

2、患者入院有明显焦虑情绪，量表也提示患者中重度焦虑

3、患者用药依从性差，担心药物副作用

药物治疗：

改善肌桥缺血：琥珀酸美托洛尔缓释片 口服 95mg 每日一次

抗血小板：阿司匹林肠溶片 口服 0.1g 每日早七点

抗焦虑：罗拉片 口服 0.25 mg 每晚一次

       盐酸帕罗西汀片 口服 1 0 mg 每日一次

改善神经递质：甲钴胺片 口服 0.5 mg 每日三次

              叶酸片 口服 5 mg 每日一次

              谷维素10mg  每日三次

降压：厄贝沙坦片 口服 150 mg 每日一次

调脂：阿托伐他汀钙片 口服 20 mg 每晚一次

保护胃粘膜：雷贝拉唑钠肠溶胶囊 口服 2 0 mg 每日早七点

出院指导

1、遵医嘱按时服药，定期门诊复诊

2、保持心情平静，避免情绪激动。

3、养成良好生活作息及习惯

出院评估

PHQ-9抑郁筛查量表：1分；0-4分 无抑郁

GAD-7焦虑筛查量表：6分；5-9分 轻度焦虑

出院一周随访

身体情况：无不适

用药情况：自行停用罗拉片、帕罗西汀

精神状态佳，心情好，睡眠可

焦虑抑郁情况：PHQ-9抑郁量表6分，GAD-7焦虑量表6分，提示轻度抑郁焦虑

生活方式：每日晨起慢跑等运动

问题与讨论：

1、探讨对于此类冠脉肌桥临床意义及诊治原则

2、躯体化症状与心绞痛如何鉴别

3、冠脉肌桥患者与冠脉痉挛相关性及意义

4、冠脉肌桥合并焦虑患者的综合治疗