病例成人肘关节脱位伴桡骨头颈部骨折非手术治疗

患者，女，20岁，右肘外伤肿痛3小时。

初步诊断：肘关节脱位伴桡骨头颈部骨折

诊疗方案：先行闭合复位外固定，必要时切开复位内固定治疗

伤后首次片

当地医院给予复位外固定，关节脱位已复位，桡骨颈骨折移位较大，

入住我科后，给予三维重建CT

患者及家属强烈要求非手术治疗。闭合复位有一定难度，而且患者有点胖，加之肿胀........

做好谈话，签字，两手准备。

向院长汇报患者病情，经病例讨论，由我的老师 陈院长给予闭合复位外固定治疗。

正复手法：手摸心会—拔伸牵引—推挤折顶—旋转屈伸—推拿按摩。

拍片示骨折对位对线满意。

1周复查

35天复查

待续，持续随访中.......

小结

美国费城 Temple 大学医院的 Jennings 教授在 OCNA 杂志上对成人肘关节脱位的治疗进行了详细论述。

肘关节脱位可分为单纯性肘关节脱位以及复杂性肘关节脱位。单纯性肘关节脱位仅仅是肘关节周围的软组织损伤，尺骨鹰嘴相对肱骨远端脱位。

而复杂性肘关节骨折脱位则不仅仅是软组织的损伤，常常合并肱骨小头、尺骨冠突等部位的骨折，因此也被称为肘关节骨折脱位。

复杂肘关节骨折脱位是关节囊、韧带损伤的同时合并下列一处或多处主要稳定结构的骨折：桡骨头、冠状突或尺骨鹰嘴。这些骨折使肘关节脱位变得很不稳定，通常需要手术重建解剖结构和稳定性。损伤越复杂，稳定结构损伤的数量越多，后期出现不稳定和关节退变的风险也越高。

肘关节损伤类型包括：

1.肘关节后外侧旋转不稳定。

2.肘脱位伴桡骨头骨折。

3.肘脱位伴桡骨头和冠状突骨折（肘关节损伤“三联征”）。

4.鹰嘴骨折脱位。

5.内翻后内侧旋转不稳定。

桡骨头并非位于颈部的中央，而是存在一定的偏心距，平均为21°，其解剖形状大多为椭圆形，有些形状更圆，这种形态的不一致性可能会对其生物力学产生影响。桡骨头表面略微凹陷，覆盖有软骨，其外周也被软骨覆盖，与尺骨近端桡切迹形成上尺桡关节，未形成上尺桡关节的部分桡骨头软骨相对较薄，约占1/3周长，即所谓的"安全区"，对应腕部的区域在桡骨茎突和Lister结节之间，约有90°的范围。由于此区域不会随桡骨头的旋转而进入上尺桡关节，因此在临床上常被用来放置内固定。

桡骨头对轴向负荷和纵向稳定性至关重要，可以传递约60%的肘关节负荷。Morrey等通过一项生物力学研究证明，肘关节在屈曲0°~30°时负荷传递最大，旋前大于旋后，尤其是当肘部伸直、前臂充分旋前时负荷传递可高达90%的体重。Guss和Rettig指出，前臂纵向的力量是通过肱桡关节、前臂骨间膜、下桡尺关节韧带和三角纤维软骨复合体传递，而且桡骨头和上述软组织结构是限制桡骨向近端移动的主要因素。

桡骨头是肘关节抗外翻和后外侧旋转稳定性的重要结构。这种稳定作用在韧带功能不全的情况下最为明显。Morrey等指出，桡骨头在内侧副韧带损伤时可作为抗外翻应力的二级稳定结构，即使在肘关节内侧副韧带完好的情况下，切除桡骨头也会改变肘关节的运动学和外翻稳定性。另外，切除桡骨头会显著影响后外侧旋转稳定性，如同时存在外侧副韧带损伤，则肱骨小头就会因失去桡骨头前外侧面的力学支撑而导致后脱位。

1926年，Cutler^[16]最早将桡骨头骨折进行分型：1型为裂纹骨折；2型为桡骨头骨折造成1个移位的骨折块；3型为桡骨头骨折造成两个或两个以上移位的骨折块；4型为桡骨颈骨折。1949年，Gaston等^[17]首次描述了桡骨头骨折合并损伤的重要性，并建议如果桡骨头骨折与肘关节脱位相关，则采用不同的治疗方案。

1954年，Mason在回顾了100例桡骨头骨折及其治疗后，将桡骨头骨折分为三型：1型为无移位骨折或边缘骨折；2型为有移位的部分骨折；3型为粉碎移位骨折，涉及整个桡骨头。1962年，Johnston增加了第四种类型，即桡骨头骨折合并肘关节脱位（不考虑骨折移位或粉碎程度）。1997年，Hotchkiss对Mason分型进行了改良，将2型骨折定义为可修复的桡骨头骨折，并会影响前臂的旋转功能；3型骨折定义为不可修复的桡骨头骨折。

2018年，Morrey等也对Mason分型进行改良，其分型保留了原始的Mason分型法，添加了对合并损伤的描述，对未治疗的损伤使用小写字母表示，对已经治疗和治疗的方式均以大写字母表示。其中m代表内侧副韧带、l代表外侧副韧带、c代表尺骨冠突、o代表尺骨鹰嘴、d代表肱尺关节脱位、X代表桡骨头切除、F代表内固定、P代表桡骨头假体置换。如MasonⅡ，l表示MasonⅡ型桡骨头骨折伴外侧副韧带损伤；MasonⅡ，L，P表示MasonⅡ型桡骨头骨折采用桡骨头置换外侧副韧带修补术术后。

综上所述，桡骨头骨折有许多分型方法，而目前临床上应用得最为广泛的是Johnston改良的Mason分型法。

桡骨头骨折治疗方案的制定需要评估患者因素，如年龄、职业、优势手和自身要求等，然后获取其影像学资料，评估骨折的类型，如骨折块的数量、骨质量、关节软骨的损伤程度、干骺端骨丢失和移位等，根据不同情况选择不同的治疗案。2020年，Khawar等提出桡骨头骨折基本诊疗路径（下图），主要包括非手术治疗和手术治疗。

  桡骨头骨折的基本诊疗路径[摘自：Khawar H, Craxford S, Ollivere B. Radial head fractures[J]. Br J Hosp Med (Lond), 2020, 81(4): 1-6. DOI: 10.12968/hmed.2019. 0404. ]

（一）非手术治疗

目前，临床公认的非手术治疗的适应证包括：MasonⅠ型骨折、涉及范围<25%的桡骨头边缘骨折及移位<2 mm的骨折。也有很多学者指出，只要不影响前臂的旋转功能，即使骨折累及范围超过25%，也可以行非手术治疗。Akesson等对49例桡骨头骨折患者采用石膏外固定，平均固定2周，治疗后平均随访19年，其中82%的患者表示满意，仅有6例因预后不佳而需要切除桡骨头。Duckworth等对移位的粉碎性桡骨头骨折分别采用非手术和手术治疗，术后的功能结果相似。需要注意的是非手术治疗通常在早期配戴外固定以稳定骨折、减少疼痛，但应避免因长时间固定而导致肘关节僵硬及前臂旋转功能障碍。因此，在非手术治疗桡骨头骨折时，应鼓励患者在能忍受疼痛的情况下尽早活动和进行物理治疗，必要时可抽吸关节内血肿，以减轻对骨折部位的压力和疼痛。

我们的经验：治疗过程中每次包扎时，一手拇指外敷桡骨头颈部，另一手旋转前臂，目的是判断桡骨头有无脱位，有无软组织嵌入关节内，纠正骨折残余移位，防止关节粘连等作用。

（二）手术治疗

桡骨头对肘关节的生物力学和功能至关重要，因此伤后需对骨折进行固定和（或）必要的重建。手术指征主要包括桡骨头大部分关节面受累的粉碎性骨折、影响前臂旋转的桡骨头骨折、合并肘关节不稳的桡骨头骨折等。手术方式主要包括桡骨头切除、切开复位内固定和桡骨头置换。

（节选自 中华骨科杂志）