肱骨内上髁骨折的非手术治疗

肱骨内上髁为前臂屈肌群和旋前圆肌的附着处，其后方有尺神经紧贴尺神经沟通过。肱骨内上髁骨折好发于儿童和青少年。

【病因病机】

肱骨内上髁骨折多由间接暴力所致。常见于儿童跌倒时手掌着地引起，或青少年的举重、投掷等运动损伤。受伤时，肘关节处于伸直、过度外展位，使肘部内侧受到外翻应力，同时前臂屈肌群急骤收缩，而将其附着的内上髁撕脱。骨折块被拉向前下方，甚至产生旋转。根据骨折块移位的程度一般可分为四度。

Ⅰ度：裂缝骨折或仅有轻度移位，因其部分骨膜尚未完全断离。

Ⅱ度：骨折块有分离和旋转移位，但骨折块仍位于肘关节间隙的水平面以上。

Ⅲ度：由于肘关节遭受强大的外翻暴力，使肘关节的内侧关节囊等软组织广泛撕裂，肘关节腔内侧间隙张开，致使撕脱的内上髁被带进其内，并有旋转移位，且被肱骨滑车和尺骨半月切迹关节面紧紧夹住。

Ⅳ度：骨折块有旋转移位并伴有肘关节向桡侧脱位，骨折块的骨折面朝向滑车，并嵌入尺骨鹰嘴和肱骨滑车之间。此类骨折常易被忽略，而被误认为单纯肘关节脱位，仅采用一般肘关节脱位复位手法，致使骨折块嵌入尺骨鹰嘴和肱骨滑车之间，转成Ⅲ度骨折。

【诊查要点】

伤后肘关节呈半屈伸位，肘关节功能障碍，肘内侧肿胀、疼痛、压痛明显，有皮下瘀斑。分离移位时在肘内侧可触及活动的骨折块，Ⅰ、Ⅱ度骨折时仅有肘内侧牵拉性疼痛，关节活动轻度障碍。Ⅲ度骨折时肘关节屈伸明显障碍，Ⅳ度骨折时肘关节明显畸形，肿胀较严重，肘后三点关系不正常，有弹性固定。Ⅲ度和Ⅳ度骨折可合并尺神经损伤，晚期因骨痂压迫或尺神经沟粗糙，亦有可能损伤尺神经，应注意检查。肘关节正侧位X线片可明确骨折的类型和移位方向。根据受伤史、临床表现和X线检查可作出诊断。但6岁以下儿童该骨骺尚未出现，只要临床检查符合即可诊断，不必完全依赖X线片。必要时进一步作CT检查以明确诊断。

【治疗】

Ⅰ度骨折者用夹板固定于屈肘90°位约2周即可。有移位骨折应尽早行手法整复固定。

1.整复方法 Ⅱ度骨折手法整复时，在屈肘45°前臂中立位，术者以拇、食指固定骨折块，拇指自下方向上方推挤，使其复位。Ⅲ度骨折手法复位时，在拔伸牵引下，伸直肘关节，前臂旋后、外展，造成肘外翻，使肘关节的内侧间隙增宽，术者拇指在肘关节内侧触到骨折块的边缘时，助手即强度背伸患肢手指及腕关节，使前臂屈肌群紧张，将关节内的骨折块拉出，必要时术者还可用拇指和食指抓住尺侧屈肌肌腹的近侧部向外牵拉，以辅助将骨折块拉出关节间隙，以后再按Ⅱ度骨折做手法整复。Ⅳ度骨折应先将脱位的肘关节整复，助手两人分别握住患肢远、近端，尽量内收前臂，使肘内侧间隙变窄，防止骨折块进入关节腔内，术者用推挤手法整复肘关节侧方脱位，使其转化为Ⅰ度或Ⅱ度骨折，再按上法处理，整复时应注意勿使转变为Ⅲ度骨折，整复后应及时

进行X线复查。整复后，应常规检查尺神经有无损伤。

2.固定方法 对位满意后，在骨折块的前内下方放一固定垫，再用夹板超肘关节固定于屈肘90°位2～3周。

3.练功活动 固定后即刻即可进行握拳伸掌及锻炼肩关节功能，禁忌做前臂旋转活动；2周后可开始被动做肘关节屈伸活动；解除固定后可配合中药熏洗并加强肘关节屈伸活动。

我们的教科书认为手法复位失败可行切开复位内固定，并做尺神经前置术。陈旧性内上髁骨折无骨性连接者可考虑切开复位，或切除骨折块并将肌腱止点缝合于近侧骨折端处。但很多患者家属特别是女性患者家属不愿意孩子手上留疤痕，拒绝手术治疗，那么保守治疗后会不会遗留功能及力量方面的问题呢？从我们多年的临床经验来看即使是骨折不愈合对功能及外观均无影响，对力量的影响也并不明显。我们来看看下面这个病例。

 患者练习舞蹈时跌倒致左肘部肿痛，活动受限，就诊于当地医院拍片示左肱骨内上髁撕脱骨折，磁共振检查显示肘关节内外侧韧带损伤，当地医院建议手术治疗，因患者即将参加艺考校考，患者及其家属拒绝手术治疗，就诊我院杨韵琴主任医师处，来我院拍片显示左肱骨内上髁撕脱骨折，骨块分离明显。

杨韵琴主任医师告知患者及其家属，治疗目前主要是尽快消除患肢肿痛，恢复患肢功能，不强求骨折对位良好及愈合。予以外敷我院自制三黄散外敷膏，屈肘九十度前臂旋后位固定，即刻指导患者进行握拳伸掌及肩关节功能锻炼。

伤后三周解除外固定，指导患者进行主动肘关节屈伸及前臂旋转功能锻炼。

伤后近两月拍片复查示骨折块仍分离明显。

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但患者肘关节屈伸功能正常。

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前臂旋转功能正常。

患肢力量基本不受影响，患者已经可以正常进行俯卧撑及下腰等练习，见下方视频。由于较快的恢复训练，患者最终也考上了一所理想的大学。

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总结：临床上我们对于Ⅲ度肱骨内上髁骨折应尽量行手法将关节内的骨折块拉出，Ⅳ度骨折应先将脱位的肘关节整复，尽量避免骨块卡入关节腔，手法失败应采用手术取出关节内骨折块并复位固定，对于Ⅰ、Ⅱ度骨折我们可以手法复位外固定，但往往难以避免骨折再移位，所以如果患者家属要求高则首选手术治疗，如果患者坚决不愿意手术则告知患者及其家属会发生骨折不愈合，可以直接屈肘九十度前臂旋后位固定2至3周开始循序渐进功能锻炼，一般外观、功能及力量基本可以恢复正常。