经典病例（二十一）｜消失的气味，揭开嗅觉「失灵」的神秘面纱
病例作者：段洪刚 浙江大学医学院附属第二医院
【病例基本信息】
女，35 岁
现病史：患者 2 年余前因过度劳累后出现持续性嗅觉减退，偶有流涕，不伴鼻塞，无视力下降，无头晕头痛，无发热乏力，恶心呕吐等不适。至外院就诊，予激素喷鼻、孟鲁司特钠口服治疗后，嗅觉减退症状好转。近 2 月余，嗅觉减退症状再次加重，药物治疗无效，就诊于我院。
既往史、家族史、过敏史：无特殊
过敏史：无特殊
体格检查：体温：36.6 ℃；心率：76 次/分；呼吸：18 次/分；血压：105/64mmHg；
专科查体：双侧嗅裂息肉
【实验室检查及辅助检查】
1、血常规检查：
2、鼻内镜检查：
3、副鼻窦CT：
4、嗅通路MRI 检查：
【临床诊断与治疗方案】
根据上诉病史、查体及辅助检查结果，目前考虑诊断为：慢性鼻窦炎伴鼻息肉、鼻-鼻窦炎相关的嗅觉障碍。
• 根据《嗅觉障碍诊断和治疗专家共识（2017年）》,目前文献已报道的治疗嗅觉障碍的药物有多种，其中被证实有一定疗效的药物包括糖皮质激素、维生素A、银杏叶提取物、柠檬酸钠缓冲液等。其中，糖皮质激素是治疗嗅觉障碍最常用的药物 [1]。
• 《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018）》指出，慢性鼻窦炎药物治疗无效后，鼻内镜手术（ESS）是首选的外科治疗手段 [2]。鼻内镜手术治疗后可以通畅窦口鼻道复合体，快速改善鼻腔、鼻窦通气功能，为鼻内用药、鼻腔冲洗、引流等提供便利，增进整体抗炎功效 [3]。
• 临床推荐鼻用糖皮质激素作为慢性鼻窦炎的一线首选治疗药物，疗程不少于 12 周。术后应用鼻用糖皮质激素可有效减少鼻息肉复发。除鼻喷雾剂外，鼻用滴剂、鼻腔冲洗和雾化吸入等其他糖皮质激素局部给药方式也有在临床应用的文献报道 [2]。
• 大环内酯类药物具有一定的抗炎、抗细菌生物膜和免疫调节作用。临床研究表明，大环内酯类药物治疗慢性鼻窦炎的有效率为 62.0%~92.1%，配合手术比单独用药效果好 [2]。
• Meta 分析初步显示，与安慰剂相比，白三烯受体拮抗剂可明显改善慢性鼻窦炎伴鼻息肉患者的症状，包括头痛、面部胀痛、喷嚏、鼻痒、鼻后滴漏和嗅觉障碍，且能使息肉缩小、血液或鼻腔局部嗜酸粒细胞数量减少；白三烯受体拮抗剂作为全身抗炎治疗的一个组成部分，有助于减轻鼻腔鼻窦黏膜的炎性反应，手术前后使用可能对控制疾病症状、减少外科干预和预防复发有一定价值 [2]。
• 在慢性鼻窦炎的综合治疗中，临床推荐黏液溶解促排剂作为辅助治疗药物，可影响呼吸道黏液性质并促进分泌物清除 [2]。
综合以上考虑，现为患者制定如下治疗方案：
1、手术治疗：视屏鼻内镜下双侧全组鼻窦开放+双侧鼻息肉切除术
2、药物治疗：
【疗效评估及随访】
术后病理结果：（左鼻息肉）符合鼻息肉。（右鼻息肉）符合鼻息肉。
- 术后半个月：偶能闻到气味
- 术后 1 个月：嗅觉基本恢复，VAS 评分 5～6分。
- 术后 3 个月：因新冠后出现嗅觉下降，VAS 评分3～4分。
- 术后 6 个月：术后嗅觉基本恢复， VAS 评分6～7分，无鼻塞流涕头痛。
参考文献：
[1] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组,等. 嗅觉障碍诊断和治疗专家共识(2017年)[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2018, 53(7):11.
[2] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组,等.中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018）.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2019，54(2)81-100.
[3] 吕传桢,等.加强药物疗法联合鼻内镜手术治疗慢性鼻-鼻窦炎疗效及临床价值分析[J].中国医学文摘(耳鼻咽喉科学),2023,38(02):45-48.
