将微创治疗进行到底（二）慢性鼻-鼻窦炎之“整体治疗与治愈标准”

一、一体化整体治疗

“剔骨之术”全称为：鼻-鼻窦多结构黏骨膜下剔骨法成形术，包含五个关键词：

鼻-鼻窦：意指鼻腔和鼻窦两部分

多结构：意指鼻腔鼻窦多个结构

黏骨膜下：全部是黏骨膜下操作

剔骨法：主要方式就是剔除骨质

成形术：手术方式全部为成形术

这是一整套有别于既往所有鼻内镜手术治疗理念的操作方式，包括了系统化、系列化、体系化在内的一体化整体诊疗理念。以局限于黏骨膜下的剔除骨质的成形术的手术方式，尽量保留所有正常粘膜的完整性，进而达到保留功能，加速转归的目的。涵盖了包括鼻腔和鼻窦两部分在内的几乎所有的解剖结构。几乎可以适用于所有类型的慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻-鼻窦炎的手术治疗。具体包括：

1、鼻腔三个主要解剖结构的三位一体的手术操作体系：

鼻中隔：碎片法成形术

下鼻甲：剔骨法成形术

中鼻甲：剔骨法成形术

可以广泛适用于各类鼻中隔偏曲；下鼻甲内移高拱、粘膜肥厚、骨质增生；中鼻甲泡性改变、反向弯曲、骨质增生等各种形态异常和病理性改变。

2、窦口鼻道复合体三个主要解剖结构的三位一体的手术操作体系：

中鼻甲：剔骨法成形术

钩突：剔骨法成形术

筛泡：剔骨法成形术

一方面，可以适用于仅靠单纯鼻腔手术难以满足通气改善，需实施更为广泛的鼻腔扩容术的患者。通过剔除骨质，尽量保留正常粘膜的完整性，改善中鼻道通畅，并在鼻腔上部形成湍流，以减轻呼吸对鼻腔下部的通气压力和气流冲击，通过有效扩大鼻腔各部位通气截面积，以期实现真正意义上的鼻腔扩容术，并在提高疗效的同时，保留更多功能，加速术后转归。

另一方面，这套三位一体的手术操作体系，也是实施各鼻窦剔骨法成形术的一整套前期的基础性手术操作。也就是说，通过窦口鼻道复合体剔骨法成形术，不仅有效保留了中鼻甲、钩突、筛泡这三个解剖结构的几乎所有正常粘膜的完整性，而且有效开放了中鼻道，为位于其后、上、外下的各个鼻窦的手术，打开了继续前进的大门，所以称之为基础性手术操作。

3、以筛泡为中心的前组鼻窦的三位一体的手术操作体系：

额窦：剔骨法成形术

上颌窦：剔骨法成形术

筛窦：剔骨法成形术

与鼻腔和窦口鼻道复合体两个“三位一体”的手术方式配套使用，可以广泛适用于各类局限性鼻窦炎和几乎所有鼻腔病变的同期协调处理。

包括鼻腔和鼻窦所有异常解剖结构的“同期协调处理”手术原则，是一体化整体诊疗理念在手术操作方面的重要内容之一。

4、以筛窦为中心的全组鼻窦的三位一体的手术操作体系：

额窦：剔骨法成形术

上颌窦：剔骨法成形术

蝶窦：剔骨法成形术

可以广泛适用于包括所有鼻窦在内的各类弥漫性鼻窦炎，甚至包括需要实施鼻窦轮廓化手术的患者，也可以在遵循“彻底清除病变，尽量保留功能，恪守微创原则，同期协调处理”四项手术基本原则的基础上，通过剔除骨质，尽量保留尚未出现病理性改变的正常粘膜完整性的理念指导下，在看似明知不可为而为之，实际上大有可为的情况下，将轮廓化手术尽量做到局限和微创。

总之，从某种意义上来讲，能否有效提高慢性鼻-鼻窦炎的总体疗效，是衡量一个鼻内镜手术操作方式优劣的重要指标之一，也是这套一体化整体手术操作体系所要达到的主要目的。同时，百尺竿头，更进一步，通过“树立一体化整体诊疗理念，建立系统化微创治疗体系”，进一步减少医源性损伤，加速术后转归。

二、治愈的相对性

除非慢性鼻-鼻窦炎绝对没有治愈者，否则，只要有一例，慢性鼻-鼻窦炎就应该有一个治愈标准。而世间万事万物，唯一绝对的就是没有什么是绝对的，慢性鼻-鼻窦炎的治愈问题，同样如此。人是一个活的机体，始终处在动态变化之中，慢性鼻-鼻窦炎不可能存在永久性的绝对治愈者，所以，绝对没有治愈者不对，永久绝对的治愈也不对。

总之，慢性鼻-鼻窦炎既不可能绝对没有治愈者，治愈者也不可能永久绝对治愈。也就是说即便是治愈，其标准也只能是一个相对的治愈标准。之所以欧洲版和中国版的慢性鼻窦炎诊疗指南中没有了治愈标准，从哲学的角度来看，说明诊疗指南制定者们在诊疗理念上存在误区。另外，也可能诊疗指南的制定者们，或许从未见过慢性鼻-鼻窦炎的那种相对治愈的状态，所以才没有了治愈标准，但是，从未见过≠从未有过。

并非所有慢性鼻-鼻窦炎的治疗，都能够做到立竿见影，手到擒来，或毕其功于一役，或毕其功于一技。于是，对于未能“如期”转归者，学者们便将其称之为难治性鼻窦炎。

显然，影响慢性鼻-鼻窦炎转归的因素非常复杂。一方面，就疾病本身而言，依据病因、病理、范围、时间等，划分的不同病变分类、分型、分期、分级，不仅需要的治疗手段千差万别，而且需要的治疗时间也会长短不一，倘若人们用同样的治疗手段和治疗方案，在同样的治疗时间内，不加区别的对其进行对比观察，其转归程度肯定存在差异。即便是严格采用被业内公认的多中心前瞻性双盲对照的研究方式，将未能在规定治疗范畴和治疗时间内，达到规定要求者，归类为难治性鼻-鼻窦炎，也未必就是真正的难以治愈，甚至是不可治愈。

很多情况下，不只是诊疗的方式方法有问题，更重要的是医患双方都没能坚持到获得最后治愈的那一刻，所以，才没有看到治愈者。时间是治愈创伤的最好良药，慢性鼻-鼻窦炎的治愈问题，不仅是方式方法，种类用量的正确选择和恰如其分，而且包括足够长的治疗和随访观察时间。

三、相对治愈标准

根据鼻-鼻窦炎术后转归的顺利与否，可以分为三种修复愈合结果，也就是三种相对治愈标准。

1、相对治愈标准一：一期修复愈合

鼻-鼻窦粘膜完整，无骨质裸露，创面愈合的同时，粘膜上皮化同步完成，为之：一期修复愈合。这一修复过程，多半为1-3个月。

适用于以鼻腔手术为主的局限性鼻-鼻窦炎的手术治疗。

对局限性鼻-鼻窦炎实施鼻-鼻窦多结构黏骨膜下剔骨法成形术，通过尽量保留鼻-鼻窦粘膜的完整性、避免骨质裸露，多可以获得一期修复愈合。

这是既往功能性鼻内镜鼻窦手术（FESS）所难以获得的最为理想的一种修复愈合结果。

2、相对治愈标准二：二期修复愈合

鼻-鼻窦粘膜部分缺失，骨质裸露，粘膜创面修复愈合，需要经历一个囊泡样变的漫长过程。

对于炎性反应较轻，分泌物较少，不伴有术腔粘连、窦口狭窄闭锁等并发症的患者，在“鼻腔冲洗+激素喷鼻+口服药物”的长期有效的规范治疗下，从囊泡样变顺利转归至粘膜上皮化，为之：二期修复愈合。这一过程多半为3-6个月。

这是既往针对局限性鼻-鼻窦炎，实施功能性鼻内镜鼻窦开放术，所能够获得的最好的修复愈合结果。也是弥漫性鼻-鼻窦炎，依据鼻-鼻窦多结构黏骨膜下剔骨法成形术的手术操作理念，实施更加局限和微创的轮廓化鼻-鼻窦成形术，所能够争取到的更好的修复愈合结果。

3、相对治愈标准三：三期修复愈合

鼻-鼻窦粘膜缺失严重，骨质裸露较多，而且炎性反应较重，脓性分泌物反复出现，甚至长期迁延存在，伴有不同程度的术腔粘连、窦口狭窄闭锁等并发症。这类患者需要在鼻内镜下，给予反复的鼻腔清理，粘连松解，窦口扩大，等等。在长期坚持“鼻腔冲洗+激素喷鼻+口服药物”的规范治疗下，经过多次炎性发作的有效控制后，才能逐步得以转归，为之：三期修复愈合。这一过程多半不少于1年，甚至更长时间。

4、相对治愈标准四：四期修复愈合

经过不少于1年的长期随访治疗，未能获得转归，鼻内镜和CT检查，确定存在病变残留，或伴有严重并发症。经二次手术和更长期的规范随访治疗后，方能获得转归者，为之：四期修复愈合。这一过程多半需要历时数年。

当然，一至四期的每种修复愈合过程，都存在着轻、中、重，各种不同情况，可以依据上述分期理念，再予以细分，不再赘述。

由上可见，鼻-鼻窦多结构黏骨膜下剔骨法成形术的优点，主要包括：

尽量保留了所有正常粘膜的完整性

尽量避免了囊泡样改变的修复过程

尽量加速了鼻鼻窦术后的顺利转归

尽量减少了术后医源性损伤和痛苦

可以广泛用于所有鼻鼻窦炎的治疗