将微创治疗进行到底（一）慢性鼻-鼻窦炎之“三题九问”

时至今日，在慢性鼻-鼻窦炎的鼻内镜手术治疗中，绝大多数的鼻科医生都会普遍遇到三个问题：

1. 常规切除钩突：是所有鼻窦开放术必须要做的一项起始性的基本操作。

2. 术腔囊泡样变：是鼻窦开放术后术腔上皮化必然经历的一个修复过程。

3. 术腔镜下清理：是鼻窦开放术后所有接受随访治疗者的一项基本操作。

病例1：2004年9月15日接受鼻内镜手术，术后一周开始鼻内镜下清理，并分别于术后26天，33天，40天，47天，55天，69天连续留取鼻内镜图像，之后长期失访，直到术后27个月再次接受鼻内镜检查。此患者有一定的代表性。

病例2：2004年2月12日手术，从手术创面的广泛性，到术后随访的频繁性，同样非常严重，站在今天鼻-鼻窦剔骨法成形术的角度，对于这样的做法和结果，既无法理解，更难以接受（见下图及图中的时间标示）。

首先，术后3-7天开始清理，之后每1-2周复诊一次，给予鼻内镜检查、清理，以及术后囊泡样变、炎症迁延、术腔粘连、窦口狭窄，对于绝大多数的患者而言，几乎就是一种常态。但频繁的内镜随访给患者带来的心理、经济、时间等各种压力，也使能够长期坚持随访者占比极少。因此，术后随访治疗能够坚持到完成粘膜上皮化的占比率，也受到了极大影响。

病例3：2014年2月14日手术，中鼻甲和下鼻甲采取了粘骨膜下剔骨法成形术，同时保留了钩突，但是没有采取鼻窦剔骨法成形术，所以术后依然经历了一个囊泡样变的修复过程（见下图中时间标示）。这一阶段的患者，使用了可溶性填塞材料的分层填塞，加强了鼻腔盐水冲洗，使可溶性填塞材料缓慢降解、自行排出。不再实施鼻内镜下清理和频繁的内镜检查，而是改为一个月或更长时间接受一次主要以留取图像为目的的鼻内镜检查，所以，这个阶段的患者，长期随访的接受度明显提高。

其实，早在鼻内镜外科技术开展之初，就曾有人质疑过：一个正常钩突，为什么一定要常规切除？也许随着鼻内镜操作技术的进步，诊疗观念的更新，这种正常解剖结构被常规切除的做法，将会被淘汰。但令人遗憾的是，直到今天仍有很多人习惯性地认为：常规切除钩突、术腔囊泡样变、术腔镜下清理，都是天经地义、理所应当的事情。为此，人们不禁要问：

1. 常规切除钩突：为何需要？有何缺点？能否避免？

2. 术腔囊泡样变：为何出现？有何缺点？能否避免？

3. 术腔镜下清理：为何实施？有何缺点？能否避免？

现就此三题九问，分述如下：

1. 常规切除钩突

1.1. 为何需要：中鼻甲和钩突是扼守中鼻道的两扇大门，也是联通鼻腔与鼻窦，组成窦口鼻道复合体 (Ostiomeatalex, 以下简称OMC )的两个重要解剖结构。从鼻内镜外科技术的角度来看，要想开放鼻窦，就必须开放中鼻道，也就是需要开放OMC。假如想要尽量多的保留中鼻甲这扇大门，那就需要打开中鼻道的另外一扇大门，也就是切除钩突，所以，既往的鼻窦开放术，钩突切除就成了一项最基本的起始性操作。

1.2. 有何缺点：在人们对尽量保留鼻-鼻窦正常粘膜的完整性，缺乏足够认识和技术手段的情况下，包括常规切除钩突在内的诸多鼻内镜手术操作，会不同程度的导致粘膜缺失和局部骨质裸露。而粘膜缺失形成的创面，不仅增加了术腔粘连的发生率，而且裸露的骨质，需要经历一个囊泡样变的修复过程，所以，术腔粘连，窦口狭窄、闭锁，便成了这一时期鼻内镜下鼻窦开放术最常见的并发症。

1.3. 能否避免：既往，曾有学者提出过保留钩突，并展示了相关成功案例，但因为缺乏与之相配套的同期协调处理的手术方式，在临床未能得到广泛应用，也未能引起学术界的足够重视，但这说明至少有一部分钩突可以保留。虽然伴有息肉样变和解剖异常的钩突难以完整保留，但是，越过形态正常的钩突，切除筛泡，同样可以打开OMC内半月裂的后壁，而后向上、向外下、向后开放相应鼻窦。虽然操作难度有所增加，但并非完全不可逾越。尤其是近年来，随着超高清、4K、3D等内镜显示系统的问世，以及手术器械和操作水平的不断完善提高，加之弥漫性鼻窦炎越来越少，局限性鼻窦炎治疗时机不断提前，人们有了保留更多正常粘膜的能力和机会，所以逐步形成了尽量保留鼻-鼻窦所有正常粘膜完整性的诊疗理念。

目前，保留钩突只是基于这一诊疗理念下，整个操作体系的一个重要组成部分，而非其全部。而且，钩突保留已经不再仅限于粘膜和形态正常者。对于伴有息肉样变者，可以选择仅切除息肉样组织，保留肉眼可见的正常粘膜。对于形态异常者，可以选择仅剔除骨质，实施钩突剔骨法成形术，从而尽量保留更多的正常粘膜，避免或减少骨质裸露。

1.3.1. 常规手术入路：既往开放中鼻道，实施鼻窦开放术，主要有两个常规手术入路。

1）切除中鼻甲手术入路：早在额镜下实施鼻息肉摘除术的年代，术前谈话最经典的说法就是：“鼻息肉摘除术就如同割韭菜，复发是常态，治愈者极少”。那时，医患双方对“彻底清除病变”都不抱有幻想，手术最主要的目的就是解除或缓解鼻塞，所以很多患者要到鼻息肉充满鼻腔时才选择手术，而且很多鼻息肉都是多次术后复发者。因此，不仅息肉充满鼻腔，而且多数中鼻甲伴有息肉样变，所以，中鼻甲和鼻息肉需要一并切除。加之这一时期，不仅额镜下的视野模糊不清，而且术野局限，无法经鼻腔同步开放额窦、上颌窦、蝶窦，所以此时的鼻窦手术，实际上就是切除中鼻甲手术入路的筛窦切除术。

2）切除钩突手术入路：后来，随着鼻内镜外科技术的诞生，创立了功能性鼻窦手术（ functional endoscopic sinus surgery, 以下简称FESS）。从此，鼻窦炎的手术时机被不断提前，钩突和中鼻甲粘膜正常者也越来越多。保留中鼻甲，切除钩突，开放中鼻道，实施鼻窦开放术，便成了这一时期的最佳选择。尤其是OMC概念的提出，要想同步开放额、筛、上颌窦，钩突切除术便成了整个手术的一项起始性的基本操作，并一直沿用至今。故而，这一手术方式就是切除钩突手术入路的鼻窦开放术。

1.3.2. 其它手术入路：除了上述单一切除中鼻甲或钩突的两种手术入路以外，还有另外两种手术入路。

1.3.2.1. 中鼻甲与钩突同步切除手术入路：也就是将钩突、中鼻甲一并切除，同时依据病情需要，切除全部筛房，再开放相应的额、蝶、上颌窦，从而建立起一个以筛窦为中心的各窦引流通畅。这种手术方式主要适用于病变广泛的弥漫性鼻窦炎的轮廓化鼻窦开放术。

1.3.2.2. 中鼻甲与钩突同步保留手术入路：依据病情需要，在同时保留钩突和中鼻甲的前提下，仅开放有病变的鼻窦，从而建立起一个以筛泡为中心的额、筛、上颌窦的局限性各窦引流通畅。当然，这种中鼻甲与钩突同步保留，因病情不同，又有两种选择。

1）钩突与中鼻甲完整保留：在对钩突和中鼻甲不做任何处理的情况下，实施鼻窦开放术。显然，这种手术入路的适应症很少。因为，中鼻甲和钩突都能够小到中鼻道有足够空间，实施鼻窦开放术者，非常少见。

2）OMC剔骨法成形术：切开中鼻甲、钩突、筛泡的表面粘膜，剔除内部骨质，然后将所保留的粘膜瓣复位铺平。此举既能够充分开放中鼻道，以完成相应的鼻窦开放术，又可以保留更多正常粘膜的完整性。当然，存在严重粘膜息肉样变，以及弥漫性鼻窦炎，需要接受轮廓化鼻窦开放术者，不在此列。

2. 术腔囊泡样变

2.1. 为何出现：因为，在实施鼻窦开放术时，损伤了过多的术腔粘膜，导致了不同程度的粘膜缺失和骨质裸露。粘膜缺失和骨质裸露面积越大，囊泡样改变就会越严重，反之，面积越小，囊泡样改变就会越轻微，如果没有粘膜缺失和骨质裸露，则几乎可以避免囊泡样改变的修复过程。

2.2. 有何缺点：粘膜缺失和骨质裸露导致的囊泡样改变，轻者会影响术腔上皮化，延缓术后康复，重者则会导致窦口狭窄、闭锁，并在较长的术后恢复中，因为囊泡样变的存在，而影响鼻窦的通畅引流，甚至导致整个手术治疗的失败。

2.3. 能否避免：只要有粘膜缺失和骨质裸露，术腔囊泡样变就不可避免，所以，要想避免囊泡样变，就必须首先避免粘膜缺失和骨质裸露。对于所有局限性鼻窦炎，从实施鼻窦开放术伊始，就对组成OMC的三个重要解剖结构：钩突、筛泡、中鼻甲，实施粘骨膜下剔骨法成形术，以尽量保留除息肉样变以外的所有正常粘膜的完整性。以及在之后的整个鼻窦开放术中，通过剔除骨质，继续保留更多正常的术腔粘膜的完整性，尽量减少，甚至避免骨质裸露，就可以在15-25天的创面修复期内，同步完成术腔上皮化，不再经历一个漫长的囊泡样改变的修复过程。当然，需要再次强调指出的是：有严重粘膜息肉样变的弥漫性鼻窦炎，需要接受轮廓化鼻窦开放术者，不在此列。

3. 术腔镜下清理

3.1. 为何需要：由上可知，鼻窦开放术所导致的粘膜缺失，增加了术腔粘连的发生率，以及由粘膜缺失导致的骨质裸露，需要经历一个囊泡样变的修复过程。而囊泡样变又会影响鼻窦的引流通畅，致使术腔粘连，窦口狭窄、闭锁等，为了应对这些，鼻窦开放术后的鼻内镜下清理便成了一项常规操作。

3.2. 有何缺点：鼻内镜下术腔清理是一项有创性操作，会不可避免的增加医源性损伤。由此导致的疼痛、出血、二次创伤、延期愈合，以及患者随访治疗的依从性下降等等，会形成一种恶性循环，而最终影响总体疗效。

3.3. 能否避免：利用各种可溶性填塞材料的不同属性，通过采用分层填塞与分步清理的处理方式，在发挥术腔填塞压迫止血这一基本功能的前提下，再利用其填塞隔离，固定成形的作用，最后再通过术后加强盐水鼻腔冲洗，使可溶性填塞材料自行降解，缓慢排出，就可以做到尽量减少，甚至避免术后镜下清理。