经典病例（十五）｜咽部异物感持续存在，应该怎么治?
病例作者：蒋骥 常州市第一人民医院
【病例基本信息】
女，39 岁
现病史：3 年前开始有咽部异物感，初期偶尔发作，未予重视，同时偶伴有鼻塞、流清水样鼻涕症状，自行服用」咽炎片、鼻渊通窍颗粒」等药物，控制不佳，症状时轻时重。近 3 月来症状逐渐加重，来门诊要求治疗。
既往史：鼻窦 CT（平扫+三维）：下鼻甲稍厚；颌面部 CT（平扫+三维重建）：左侧茎突 2.23 cm，右侧茎突 3.12 cm
家族史：父母体健，父亲有荨麻疹病史，无其他疾病
过敏史：无
体格检查：体温：36.5℃；心率：88 次/分；呼吸：18 次/分；血压：110/85 mmHg；
专科检查：双侧鼻黏膜肿胀，下鼻甲水肿，鼻道少许黏涕。
【变应原检测】
【辅助检查信息】
2020-12-10 鼻内镜
2021-01-08 肺功能检测：FEV1：87%（正常范围＞83%）
喉镜：可排除咽部疾病
根据上述检查，该患者诊断为变应性鼻炎。
治疗主要包括环境控制、药物治疗、免疫治疗和健康教育 [3]。
【诊疗思路】
药物治疗方面，临床常用的治疗药物分为一线用药和二线用药 [1]。
一线治疗药物包括鼻用糖皮质激素（简称鼻用激素）、第二代口服和鼻用抗组胺药、口服白三烯受体拮抗剂；二线治疗药物包括口服糖皮质激素、口服和鼻用肥大细胞膜稳定剂、鼻用减充血剂、鼻用抗胆碱能药 [1]。
（1）布地奈德鼻喷雾剂属于鼻用激素，能够抑制免疫反应的各个阶段，具有良好的抗水肿与抗炎作用能够直接将药物靶向作用于鼻腔，药物直接作用于病灶，积极起到抗变态反应及抗炎的作用，影响炎症介质释放合成，可及时缓解患者症状 [2]。
（2）枸地氯雷他定片属口服抗组胺药，起效快速，作用持续时间较长，能明显缓解鼻部症状特别是鼻痒、喷嚏和流涕，对合并眼部症状也有效 [1]。
（3）桉柠蒎肠溶软胶囊为黏液溶解性祛痰药，能够刺激纤毛运动，有利于黏液转运排出，同时起到镇痛、抗菌消炎的作用，可有效缓解患者变应性鼻炎相关症状 [2]。
基于以上考虑，为患者制定如下治疗方案：
药物治疗两周后患者复诊反馈咽部异物感症状已明显减轻，现将治疗方案进行部分调整：2 周后停用口服药物，鼻喷激素继续使用 4-6 周然后减量。具体用药方案如下：
【随访情况】：嘱患者 4 周复诊。建议患者有条件的话行特异性免疫治疗。
参考文献：
[1] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组, 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组. 中国变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022 年，修订版）. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2022,57(2):106-129.
[2] 李守珍, 等. 桉柠蒎肠溶软胶囊联合布地奈德治疗变应性鼻炎的临床疗效研究 [J]. 中国实用医药,2021,16(05):101-103.
精彩点评：
Q1：针对本病例，您认为临床工作中，变应性鼻炎鉴别诊断需要注意哪些？
上海市闵行区中心医院耳鼻咽喉科 齐珊珊：临床工作中，变应性鼻炎首先应注意与鼻腔占位性病变如鼻息肉、鼻腔肿瘤等疾病鉴别；还应与如血管运动性鼻炎等鉴别；最后还应与如新型冠状病毒、甲型流感病毒等病毒感染引起的鼻部疾病相鉴别。
常州市儿童医院耳鼻咽喉科 陈超：需要与血管运动性鼻炎、非变应性鼻炎伴嗜酸性粒细胞增多、激素药鼻炎相鉴别。关注血清总 IgE 及嗜酸性粒细胞水平，过敏原检测结果，必要时可以检测鼻分泌物中嗜酸性粒细胞等细胞计数。
成都市中西医结合医院耳鼻咽喉科 彭博：每个患者的自我认知、教育背景等不同，描述病情时往往会有偏差、遗漏，需要医生在问诊过程中更全面、详细询问相关的症状，对存在的可疑病因进行鉴别。该病例以咽喉不适为主诉就诊，而非以鼻部症状为主诉，在临床工作中偶尔碰到。咽喉不适多为慢性咽炎，日常生活方式（主要为饮食习惯、烟酒习惯）、是否肥胖或合并鼾症、是否合并消化道疾病等因素，结合查体所见可以鉴别。该患者变应性鼻炎的鼻部症状较为典型，部分变应性鼻炎患者可以合并咽喉不适（常以硬腭、鼻咽部为主），在临床工作中需要对变应性鼻炎有更全面的认识，方可避免漏诊。
成都市第一人民医院耳鼻咽喉科 李君梅：患者的临床症状（咽部异物感、鼻塞、流清涕）、体征（鼻黏膜肿胀、鼻甲肥大、黏涕附着）、辅助检查（过敏原检测、鼻内镜检查、总IgE等）为依据变应性鼻炎诊断明确，鉴别诊断例如:1、血管运动性鼻炎，考虑诱发因素（冷空气、强烈气味、体育运动、强烈情感反应等），血清总IgE正常，过敏原检测阴性，嗜酸性粒细胞数正常。2、非变应性鼻炎伴嗜酸性粒细胞增多综合征，主要症状与变应性鼻炎相似，但症状较重，常伴有嗅觉减退和丧失，过敏原检测阴性，鼻激发试验阴性，嗜酸性粒细胞异常增多。3、感染性鼻炎，伴发热、头痛、乏力等全身不适症状，细菌或病毒感染外周血白细胞总数及中性粒细胞数增加。4、激素性鼻炎，人体内分泌激素水平发生生理和病理改变出现的鼻部症状。5、药物性鼻炎，长期使用减充血剂所致，鼻塞为主，减充血剂收缩效果差 。6、阿司匹林不耐受三联征，气道高反应，常伴鼻息肉和支气管哮喘，鼻息肉极易复发，哮喘不易控制，过敏原阴性，嗜酸性粒细胞数常增多，阿司匹林激发试验阳性。7、脑脊液鼻漏，有无外伤史 ，β2转铁蛋白、β2示踪蛋白检测有助于鉴别诊断。
Q2：对于变应性鼻炎，鼻用糖皮质激素治疗疗程为多久？请谈谈您的看法
上海市闵行区中心医院耳鼻咽喉科 齐珊珊：对于变应性鼻炎，鼻用激素的疗程个人认为应按照患者变变应性鼻炎的分型分度决定，具体疗程还与鼻用激素的种类有关，如布地奈德疗程一般4-6周为佳。
常州市儿童医院耳鼻咽喉科 陈超：轻度变应性鼻炎、中-重度间歇性变应性鼻炎一般不少于2周，中-重度持续性变应性鼻炎一般4周以上。季节性变应性鼻炎，可以在花粉过敏开始初期，一般是花粉过敏期前1~2周开始用药，花粉过敏期结束3~5天停药。常年过敏性鼻炎：螨虫、霉菌引起的过敏性鼻炎，常年发作，季节性加重。根据症状决定是持续用药还是按需用药。
苏州市相城区第三人民医院鼻科 杨军柳：主要以症状是否被缓解作为停止用药的考量因素，按照指南会有升降级阶梯的要求，在症状有所缓解之后，可以单方使用抗组胺药物进行治疗，而如果症状加重的话再加用鼻用糖皮质激素，应对变应性鼻炎对患者说是一个长期的工作，除了进行药物治疗之外，还需要更多的关注避免过敏原。
成都市中西医结合医院耳鼻咽喉科 彭博：对于变应性鼻炎，需注意患者接受治疗前的病情程度评估，轻、中、重等不同程度发作的患者，在临床药物使用的指导上有所区别，季节性变应性鼻炎与常年性变应性鼻炎又有所差异。针对变应性鼻炎病人，从症状控制的角度来说，会建议使用鼻用糖皮质激素2—4周后复诊评估，决定是否调整用量及用药频次。通常使用该类药物的疗程应以4周及以上为宜，方可达到稳定、良好的控制。
Q3：对于本病例其他方向的内容分享
上海市闵行区中心医院耳鼻咽喉科 齐珊珊：本病例患者仔细阅读患者鼻镜报告，可以发现患者双侧中道有黏膜息变的情况，建议除常规按变应性鼻炎的诊疗常规治疗以外，应适当延长鼻用激素如布地奈德的使用时间，并定期复查随访。
成都市中西医结合医院耳鼻咽喉科 彭博：患者的鼻内镜可见中鼻道息肉，若能提供鼻喷激素治疗后的息肉变化情况，分享NPS评分的前后变化，会更有启发。
成都市第一人民医院耳鼻咽喉科 李君梅：患者过敏原较多，嘱患者做好环境控制，定期复查，定期复查，必要时可预防性使用药物比如鼻用激素以及抗组胺药物等一线用药治疗，若患者用药后症状稳定，建议考虑免疫治疗（舌下脱敏或皮下脱敏治疗）。患者还持续存在咽部异物感，可以提供喉镜结果，必要时排查返流性咽喉炎等疾病，建议有无哮喘可能也可进一步再排除一下。
苏州大学附属第二医院鼻科 刘志勇：有很多患者的鼻后滴漏是造成咽部异物感的重要原因。如果忽略了患者由于过敏性鼻炎的鼻后滴漏的问题，可能造成患者的治疗效果欠佳，从而困扰患者，也导致医生很困惑，因此，需要排除咽部相邻器官的潜在问题，做好相应处理，这是这个病例给我最大的启示。
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最后编辑于 2023-08-23 · 浏览 2593
