急性下壁心梗，你真的会处理吗？

患者性别：男

患者年龄：54岁

主诉：突发胸痛伴恶心、呕吐2小时

简要病史：患者诉2小时前他打壁球时出现胸骨下胸痛，疼痛持续不缓解，伴恶心，呕吐1次胃内容物。他以前从未经历过类似的痛苦。急诊心电图显示窦性心律，导联II、Ill和AVF的ST段升高。他被给予舌下含服硝酸甘油，并呼叫胸痛中心急会诊。三分钟后，病人感到头昏眼花，极度虚弱。

体格检查：T 37.8℃，血压 70/50 mmHg，脉搏 45次/分，呼吸 15次/分。神志清，精神差，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音及哮鸣。心前区无异常隆起，未触及震颤，各瓣膜未闻及杂音。四肢冰冷。生理反射存在，病理反射阴性。

辅助检查：

临床诊断：急性下壁、右心室、后壁心肌梗死合并III度房室传导阻滞（可疑心电图纸速为50 mm/s）。

治疗经过：

在严密心电监测下开始液体冲击治疗，渐次输注等份的200-300mL生理盐水（总计约1.5L），同时连续评估JVP和血压。

早期应用双联口服抗血小板药物(阿司匹林加血小板P2Y12受体阻滞剂)（首剂负荷）、他汀类药物（40mg 阿托伐他汀 QN）强化降脂治疗及抗凝治疗。

植入临时起搏器并急诊行冠脉造影+PCI

讨论：

题目不太难，心电图很复杂。

下壁心肌梗死约4成合并右心室心肌梗死，右心室心肌梗死导致右心室收缩力减低，从而对于前负荷非常敏感，应用降低前负荷的药物（如硝酸甘油）可以导致严重低血压，哪怕基础血压高于正常。

如何识别右心室心肌梗死？所有下壁心肌梗死的患者都应该怀疑右心室梗死。Seek and you will find. (– from the Bible) 下壁心肌梗死都应该加做右侧导联。此处需要特别强调的是，右胸导联未见ST段抬高并不能完全除外右心室心肌梗死，右心室心肌梗死ST段抬高常持续时间短，临床若未密切监测常可错过。

胸痛+下壁导联ST段抬高，应该鉴别右冠闭塞（可合并右心室梗死）、回旋支闭塞（不合并右心室梗死）和急性心包炎（如下图👇）。简单说，这几种情况损伤电流向量的方向不同。右冠脉闭塞指向右下方，回旋支闭塞指向下方，心包炎指向左下方。

以右冠脉闭塞的情况为例，损伤电流方向和III导联方向接近，故III导联ST段抬高幅度大于II导联，其镜像性改变表现在aVL和I导联，而不表现在avR导联（该导联方向与损伤电流方向接近垂直）。其他情况可依次类推，不赘述。

在12导联心电图中胸前导联提示右心室梗死的表现有：V1导联ST段抬高，V1导联是12导联心电图中唯一的右心室电极；或者V2导联也抬高时，V1抬高的幅度更大。另外一个表现是因为右冠脉闭塞亦可导致后壁梗死，其镜像性改变为前壁导联ST段压低，因此如果V2导联明显压低，而V1导联ST段无明显变化可提示右心室梗死与后壁梗死对V1导联的影响相互抵消所致；如果V1抬高而V2压低则高度提示右心室梗死。

此图为急性下壁、右心室及后壁（解剖上为下壁后基底段）心肌梗死，右冠状动脉急性闭塞所致。因为房室结动脉90%发自右冠状动脉，窦房结动脉60%发自右冠状动脉，因此右冠状动脉急性闭塞常合并缓慢性心律失常，包括房室传导阻滞和窦性心动过缓。结合临床分析心电图是非常有效的方法。

急性心肌梗死合并心律失常在临床中很常见，然而，如果没有养成全面阅读心电图的习惯，很容易顾此失彼。如果顾了心肌梗死失了心律失常还好，如果顾了心律失常失了心肌梗死则可能造成严重后果。

不难发现该图存在房室分离。房室分离可分为阻滞性房室分离（III度房室传导阻滞）和干扰性房室分离。前者房率大于室率，后者室率大于房率。

该图心律失常判断的难点在于P波频率究竟是90 bpm左右还是180 bpm左右（如果是纸质心电图用分轨测量会好些）。从I、II、III导联看，I导和II导第一个T波和第二个T波形态明显不同，尤其II导联的T波很尖，很可能重叠了一个P波；从单极导联看，尤其aVF导联的T波之后可见P波，而aVR导联对应位置的波形比较怪异，似乎为干扰；从V1-V3看，仅可见QRS波起始处有P以及V3导联第二个T波之后有P，第一个T波之后没有P波；从V4-V6看，V5和V6第一个T波之后可见P波。如果P波频率是90 bpm左右，其间可疑的波形为干扰未免太过于巧合。单以波形而论，我个人倾向于是P波而非干扰。

如果P波频率是90 bpm左右，那么比较容易解释，应该是非阵发性交界区心动过速，干扰性房室分离。

如果P波频率是180 bpm左右，那就非常怪异了，哪儿有房率180，室率90多次的III度房室传导阻滞？那么非标准纸速的可能最大，如果纸速是50 mm/s，那么房率大约90，室率40多，符合窦房结和交界区的自律性，那么应该是III度房室传导阻滞，而且如前分析，和患者右冠状动脉急性闭塞相符。另外一种可能是用了过大剂量的去甲肾上腺素，导致心率过快。

综上所述，我倾向于心电图诊断为急性下壁、右心室、后壁心肌梗死合并III度房室传导阻滞（可疑心电图纸速为50 mm/s）。

关于治疗，右⼼室⼼肌梗死患者，导致右⼼室收缩⼒减低，从⽽对于前负荷⾮常敏感，易导致低血压，冠脉低灌注，所以治疗目标是改善右心室输出量，优化右心室前、后负荷，所以降低前负荷(如硝酸酯类、利尿剂)、减慢心率(如β受体阻滞剂)或降低心肌收缩力(如钙通道阻滞剂)的药物需慎用。其余治疗方式与急性ST段抬高型MI患者相似，包括早期应用双联口服抗血小板药物(阿司匹林加血小板P2Y12受体阻滞剂)、他汀类药物及抗凝药。应尽早开始再灌注，尤其是直接经皮冠状动脉介入术(PCI)。

Take home message：

1、下壁心肌梗死必须加做右侧导联；

2、下壁心肌梗死如果考虑为右冠脉闭塞所致，右侧导联未见ST段抬高不能完全排除右心室梗死；

3、不排除右心室梗死时，慎用硝酸甘油等降低前负荷的药物。

值得再次强调的是，一份标准的心电图，患者信息、定标电压和纸速也是必不可少的。