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病例持续头痛、恶心、伴右侧上下肢不自主抽动20多天后续诊治?

发布于 2023-05-03 · 浏览 642 · IP 内蒙古内蒙古
这个帖子发布于 2 年零 17 天前,其中的信息可能已发生改变或有所发展。

患者性别:女

患者年龄:37

主诉:头痛、恶心、伴右侧上下肢不自主抽动20多天。

简要病史:现病史:患者于1天前在做中频电治疗时自觉电击样感觉,随即出现单侧肢体不自主颤抖、头晕、心悸、胸闷,身体部分起红色斑疹,休息后皮疹及左侧肢体不自主颤抖缓解,逐渐出现双侧颞部、后枕部及周身疼痛、乏力,视物模糊、不敢睁眼,睁眼视物时自觉有闪光,伴恶心、耳鸣,无呕吐,间断心前区及后背部针刺样疼痛,门诊查血常规、血离子、心电图未见异常,今为系统诊治来院,门诊以"头晕待查"收入院,平时饮食、睡眠、大小便正常,昨日夜间少量阴道流血。

  既往史:分别于4年前及2年前因甲状腺肿瘤手术,术后继发甲状腺功能减退,规律服用优甲乐100ug每日1次,否认高血压、糖尿病、冠心病史。患者于1个月前因车祸外伤后颈背部疼痛,因此在康复科门诊理疗。(否认高血压、冠心病、糖尿病、肾病史)),(无药物及过敏史)

月经史:末次月经2023/3/29,月经出血量中,(月经颜色正常)),无血块,无痛经。

妇科会诊考虑排卵期出血,建议观察。耳鼻喉科会诊:目前除外:良性阵发性位置性眩晕,梅尼埃病;需要鉴别:前庭神经炎,偏头痛。建议对症治疗、心理疏导,建议中医助治疗。眼科会诊建议完善眼部彩超检查,目前眼科无特殊处置。

体格检查:T36.5℃,P65次/分,R19次/分钟,Bp140/87mmHg,神志清楚,言语流利,双侧瞳孔等大同圆,直径约3.0mm,对光反应灵敏,未引出眼震,双侧鼻唇沟对称,伸舌居中,颈部无抵抗,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音,心率65次/分,律齐,腹软,无压痛及反跳痛,双下肢无水肿,双侧深浅感觉正常,双侧指鼻、跟﹣膝﹣胫试验稳准,双手轮替试验阴性, Romberg 氏征(欠配合),四肢肌力5级,四肢肌张力正常,双侧巴氏征阴性。


辅助检查:心电图:窦性心律,大致正常。其他各项检查结果见附件图片。

临床诊断:(1)头晕待查﹣周围性眩晕,高血压病?

(3)高脂血症

(4)继发性甲状腺功能减退

(5)排卵期出血

治疗经过: 1、低盐低脂饮食。2、改善循环、调脂、监测血压、对症治疗。

3、完善头部 CT 、血常规、凝血功能、离子、肝肾功能、肌酶、血脂、血糖、心脏彩超、颈部血管彩超、头颅磁共振。

讨论:患者经静点培他司汀、口服中药及对症治疗20天上述症状明显缓解,但仍述有阵发性头痛、恶心和右侧上、下肢不自主抽动。影响患者睡眠,近1周间断出现尿频、尿急症状。提请老师们指导:1、此例病人如何准确诊断?2、后续怎么治疗?

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头痛 (382)
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最后编辑于 2023-05-03 · 浏览 642

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