[病例讨论]求助 一疑难病例
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病 史 简 介
患者陈xx，男，60岁，因头晕3天伴呕吐3小时于2005年10月3日入院。患者于入院前3天出现头晕，呈非旋转性晕，体位改变时可加重。3小时前症状加重，伴呕吐胃内容物，来就诊并收住院。既往有慢性支气管炎病史。入院体查：生命征平稳，神清，对答切题，双侧瞳孔直径2.5MM，对光反射灵敏，右肺闻少许湿罗音。四肢肌力5级，肌张力正常，共济运动正常，病理征未引出。入院后查血常规示WBC 10.8G/L，GRAN0.86，余正常，小便常规正常，大便常规正常，血生化示各电解质正常，肝功能ALT45.7U/L，肾功能正常，血糖6.64MMOL/L，心电图示“窦性心电图”，头颅CT示“左基底节区腔隙样脑梗塞”，X光示“符合慢性支气管炎X线征，右上肺纤维增殖灶，颈椎病”，腹部B超：“前列腺肥大，右肾囊肿，肝，胆，脾，胰，左肾，输尿管，膀胱未见异常”。入院诊断为1，颈椎病（混合型），2左基底节腔隙样脑梗塞，3急性上呼吸道感染。入院后予“奥扎格雷、胞二磷胆碱、赛美澳”等疏通循环，营养神经及颈椎物理治疗。治疗过程中患者渐出现乏力，间中伴头晕，呈非旋转性晕，伴恶心，多次呕吐胃内容物，纳差，坐起时头晕，乏力明显，体查：指鼻试验，跟膝胫试验阳性，眼球左右震颤，计算力减退，四肢肌力，肌张力正常，查血生化（2005.10.07）提示：钠：119.0mmol/l，钾：3.81mmol/l，氯：88.9mmol/l；血沉：7MM/H，甲功五项，T3 0.69NGM/L，T4 HTSH、FT3、FT4均正常，免疫六项：雌二醇81ng/L孕酮2.82ng/ML，催乳素24.67ng/ML ，黄体生成素、卵泡刺激素、睾酮正常，8AM皮质醇23.97ug/L，4PM皮质醇7.5ug/L ，促肾上腺皮质激素(ACTH)3.9；头颅MRI示：基底节区腔隙脑梗塞，空泡蝶鞍（垂体萎缩），颈椎退行性病变，椎间盘变性伴椎间盘突出，两侧椎动脉迂曲；胸部CT及上腹部CT示：双上肺纤维增殖结核灶，左盘状动脉钙化，右肾囊肿，脾，胰，肝，胆未见异常；胃镜示：1.出血性胃炎（胃体底交界），2.慢性浅表性胃炎（体、窦），予补充电解质、护胃、营养神经等治疗。已持续补充钠，钾，氯等电解质10余天，呕吐症状缓解，但患者仍觉乏力，纳差，体查眼球震颤，共济运动等体征无改善，多次复查电解质仍提示低氯，低钠，最低为：钠：120.6mmol/l,氯：87.5mmol/l，最高升至钠：132.0mmol/l，氯：92.1mmol/l。患者每天尿量约1490-2200ML，每天进食750-1300ML 流质，总输液量1300-1450ML，患者头晕，乏力，纳差症状不能缓解，电解质紊乱难以纠正，病因未明。2005年11月3日查脑脊液提示：外观：无色、透明，无凝块；潘氏试验：++；镜检：WBC：12X10/L；RBC：1-3/HP；蛋白：610.6mg/L；糖：108.1mmol/L；氯：108.1mmol/L；未找到致病菌。脑电图示：δ、θ频段功率明显增高，异常脑电图/脑电地形图；肌电图提示：双上肢周围神经轻度脱髓鞘病损。现请大家发表宝贵意见，指导诊疗。谢谢！
患者陈xx，男，60岁，因头晕3天伴呕吐3小时于2005年10月3日入院。患者于入院前3天出现头晕，呈非旋转性晕，体位改变时可加重。3小时前症状加重，伴呕吐胃内容物，来就诊并收住院。既往有慢性支气管炎病史。入院体查：生命征平稳，神清，对答切题，双侧瞳孔直径2.5MM，对光反射灵敏，右肺闻少许湿罗音。四肢肌力5级，肌张力正常，共济运动正常，病理征未引出。入院后查血常规示WBC 10.8G/L，GRAN0.86，余正常，小便常规正常，大便常规正常，血生化示各电解质正常，肝功能ALT45.7U/L，肾功能正常，血糖6.64MMOL/L，心电图示“窦性心电图”，头颅CT示“左基底节区腔隙样脑梗塞”，X光示“符合慢性支气管炎X线征，右上肺纤维增殖灶，颈椎病”，腹部B超：“前列腺肥大，右肾囊肿，肝，胆，脾，胰，左肾，输尿管，膀胱未见异常”。入院诊断为1，颈椎病（混合型），2左基底节腔隙样脑梗塞，3急性上呼吸道感染。入院后予“奥扎格雷、胞二磷胆碱、赛美澳”等疏通循环，营养神经及颈椎物理治疗。治疗过程中患者渐出现乏力，间中伴头晕，呈非旋转性晕，伴恶心，多次呕吐胃内容物，纳差，坐起时头晕，乏力明显，体查：指鼻试验，跟膝胫试验阳性，眼球左右震颤，计算力减退，四肢肌力，肌张力正常，查血生化（2005.10.07）提示：钠：119.0mmol/l，钾：3.81mmol/l，氯：88.9mmol/l；血沉：7MM/H，甲功五项，T3 0.69NGM/L，T4 HTSH、FT3、FT4均正常，免疫六项：雌二醇81ng/L孕酮2.82ng/ML，催乳素24.67ng/ML ，黄体生成素、卵泡刺激素、睾酮正常，8AM皮质醇23.97ug/L，4PM皮质醇7.5ug/L ，促肾上腺皮质激素(ACTH)3.9；头颅MRI示：基底节区腔隙脑梗塞，空泡蝶鞍（垂体萎缩），颈椎退行性病变，椎间盘变性伴椎间盘突出，两侧椎动脉迂曲；胸部CT及上腹部CT示：双上肺纤维增殖结核灶，左盘状动脉钙化，右肾囊肿，脾，胰，肝，胆未见异常；胃镜示：1.出血性胃炎（胃体底交界），2.慢性浅表性胃炎（体、窦），予补充电解质、护胃、营养神经等治疗。已持续补充钠，钾，氯等电解质10余天，呕吐症状缓解，但患者仍觉乏力，纳差，体查眼球震颤，共济运动等体征无改善，多次复查电解质仍提示低氯，低钠，最低为：钠：120.6mmol/l,氯：87.5mmol/l，最高升至钠：132.0mmol/l，氯：92.1mmol/l。患者每天尿量约1490-2200ML，每天进食750-1300ML 流质，总输液量1300-1450ML，患者头晕，乏力，纳差症状不能缓解，电解质紊乱难以纠正，病因未明。2005年11月3日查脑脊液提示：外观：无色、透明，无凝块；潘氏试验：++；镜检：WBC：12X10/L；RBC：1-3/HP；蛋白：610.6mg/L；糖：108.1mmol/L；氯：108.1mmol/L；未找到致病菌。脑电图示：δ、θ频段功率明显增高，异常脑电图/脑电地形图；肌电图提示：双上肢周围神经轻度脱髓鞘病损。现请大家发表宝贵意见，指导诊疗。谢谢！
