使用量小但作用很大，术后快速康复「神器」竟然是它？

术后患者由于创伤、体液丢失、疼痛应激以及肠道功能恢复慢等因素会出现营养不良的现象。同时手术应激还可引发高分解代谢，成比例地增加机体营养物质的消耗速度，引发营养障碍。

营养障碍可造成机体免疫功能低下，导致感染不能得到控制，直接影响患者术后康复。因此，术后通过营养（肠内/肠外）补充及时改善患者的营养状态是非常重要的，其中微量营养素补充不可或缺。

2022 年 2 月，欧洲临床营养和代谢学会（ESPEN）发布了微量营养素指南^[1]，强调了肠内营养（EN）和肠外营养（PN）均要进行微量元素和维生素补充。

目前，临床上常用全合一（all in one，AIO）营养补充方案包含人体所需的七大营养素（水、电解质、碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、维生素、微量元素），维生素是 PN 临床营养 AIO 方案里的必需组成部分。

ESPEN 指南认为^[1]：围术期肠外营养支持方案应添加常规剂量的静脉用多种维生素，对于术后不能恢复 EN，适用部分或全部 PN 的患者，需要每日补充维生素尤其应注意老年患者围术期维生素的补充。

为什么看似「不起眼」的维生素，在术后康复方面越来越受重视呢？

一、术后患者容易出现维生素缺乏

大多数的维生素机体不能合成或合成量不足，必须通过食物获取。术后患者一旦营养摄入不足，就容易出现维生素缺乏：

A.接受大型手术的患者因围手术期较长时间禁食（> 5 d），本就营养摄入不足，加之肠吸收功能恢复减慢，难以从肠道摄取充足的营养和维生素，易发生维生素缺乏。

B.部分手术，如腹部手术后患者对维生素的需求明显增加，但其短期内无法经口进食或行足量的肠内营养支持，肠道对维生素的摄取有限，也容易发生维生素缺乏。目前已有研究分析了袖状胃切除术、胃旁路术手术前后微营养素的变化，发现术后患者的铁、铜、锌、硒、维生素 B₁、叶酸、维生素 B₁₂、维生素 D缺乏风险高于术前^[2]。

C.术后患者的代谢变化使体内儿茶酚胺、胰高血糖素、生长激素等内分泌激素大量合成和分泌，导致参与激素合成的维生素 B₂、泛酸和维生素 C 大量消耗；氧化自由基也会大量消耗抗氧化维生素^[3]。

而一旦发生维生素缺乏，可能会引起一系列术后并发症。

二.术后维生素摄入不足，可引发相关术后并发症

维生素作为营养支持治疗的重要组成部分在机体生长发育、调节人体物质代谢、维持正常生理功能等方面具有重要作用，对于术后患者康复不可或缺（维生素对术后康复的作用见表 1）。

表1 维生素在术后康复中的重要作用^[1,4,5,6]

如表 1 所示，基于维生素的功能，摄入不足或吸收障碍可造成伤口难愈合、贫血、异常出血、机体抗氧化作用、免疫力减低，感染率增加等问题。

2.1 伤口愈合减慢

术后伤口恢复过程中，维生素参与胶原蛋白和组织细胞间质的合成，可改善毛细血管壁的通透性，促进新鲜组织生成，减少渗出，促进创面的愈合。缺乏维生素将使伤口愈合减慢，甚至难以愈合。

2.2 抗氧化应激能力下降，导致全身炎症反应

氧化应激可产生大量氧化中间产物，危害人体。

维生素（如维生素 C和维生素 E）可有效抑制自由基的氧化反应，提高抗氧化能力，清除过氧化物，减少感染患者的氧化应激产物生成，减轻炎性反应促进康复^[6]。

维生素缺乏时，机体的抗氧化能力下降。如果氧化应激状态持续得不到纠正，体内氧化应激产物进一步增多，诱发全身过度炎性反应，导致组织和器官功能的损害，影响术后恢复。

2.3.降低机体免疫力，增加术后感染几率

研究显示，维生素可以通过维甲酸X受体（RXR）途径影响 Thl 与 Th2 细胞的分化^［7］，缺乏可能会诱发胶原交联缺陷和张力强度下降，降低机体免疫力。有研究发现，VitD 和 T 淋巴细胞亚群水平降低的中老年脊柱手术后患者感染风险增加，VitD 水平与中老年脊柱手术后患者免疫功能相关^[8]。术后缺乏维生素可导致术后感染的几率增加。

三、补充复合维生素临床价值高，有助患者快速康复

围术期营养支持治疗的范畴不再仅仅是能量供给，也包括调控手术患者的围术期病理生理改变，促进患者快速康复。

当胃肠道处于应激缺血状态时，患者对维生素等微营养素的吸收率很难保证，静脉补充是可靠的方式。

基于不同维生素的独特作用，临床上单独补充某一种维生素、水溶性维生素或脂溶性维生素均无法满足全面补充维生素及患者机体代谢的需求。

《中国肠外肠内营养协会（CSPEN）2015 指南》推荐：围手术期肠外营养支持方案应添加常规剂量的静脉用多种维生素^[2]，也就是复合维生素。

以下研究佐证了补充复合维生素对患者术后康复的效果：

• 武超等的研究^[9]发现，腹部手术后未经静脉补充多种维生素的对照组患者，全身炎性反应综合征（SIRS）的发病率高于试验组（补充维生素）。
• 2012 年，有报道显示，5 例病例由于家庭肠外营养未添加静脉用多种维生素而发生 Wernicke 脑病^［10］，在恢复添加多种维生素并给予维生素 B₁ 治疗后神经功能恢复正常，精神状态改善。
• 研究显示，在腹部手术患者全胃肠外营养液（TPN）中补充复合维生素后，可增加患者的抗氧化能力，促进伤口愈合，有利于康复^[11]。
• 还有研究显示，腹部手术后未经静脉补充多种维生素的对照组患者手术切口的甲级愈合率明显多于对照组^[9]。

一项纳入了 21 项随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）研究的荟萃分析结果显示，添加抗氧化微营养素（抗氧化维生素和微量元素）明显降低 ICU 重症患者总死亡率和感染并发症发生率，有降低机械通气时间的趋势^[12]，有利于患者康复。

四、小结

目前，营养支持的观念已由满足患者蛋白质、能量需求发展到满足包括微量营养素（维生素和微量元素）在内的全方位需求。

瑞典危重症专家 Berger 和 Shenkin 为此指出，不添加微量营养素的营养支持不能称之为营养支持治疗^[13]。

《AuSPEN2016 成人维生素指南》指出：术后患者营养支持方案中多种维生素制剂的补充对所有患者的术后恢复十分必要^[14]（推荐等级 A），多种维生素可促进营养素的吸收和利用、提高机体抗氧化能力、促进伤口愈合、改善免疫功能，降低术后感染，有利于术后康复。

为确保肠外营养中营养素全面、均衡，推荐肠外营养启动时即应常规使用静脉用复合维生素^[15,16]。

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参考文献：

[1] Mette M.Berger，etal. ESPEN micronutrient guideline.[J].Clinical Nutrition.41(2022):1357-1424.

[2] 中华医学会肠内肠外营养学分会.北京医学会肠内肠外营养学分会.维生素制剂临床应用专家共识[J].中华外科杂志.2015,7(53)481-487.

[3]中华医学会肠内肠外营养学分会.成人围手术期营养支持指南[J].中华外科学杂志.2016，9（54）：641-657.

[4]葛颖华，钟晓.维生素C和维生素E抗氧化机制及其应用的研究进展[J].吉林医学.2007，5（28）:707-708.

[5]AF,Losser MR,Ichai C,et al. ESPEN endorsed recommendations：nutritional therapy in major burns[J].Clin Nutr,2013,32（4）:497-502.

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[8]裴斐，袁伟.中老年脊柱手术后患者血清维生素 D 和 T 细胞亚群水平变化与术后感染的关系[J].现代预防医学 2019 , 7(46) :1330-1333.

[9] 武超,王新颖,刘思彤,等. 多种维生素对腹部手术后患者氧化应激及过度炎性反应的影响[J].中华创伤与修复杂志.2013.2(8):30-33.

[10]Perko R,Harreld JH,Helton KJ,et al. What Goes Around Comes Around? Wernicke Encephalopathy and the Nationwide Shortage of Intravenous Multivitamins Revisited[J]. JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY.2012,30(31):e318-320.

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[16] 中华医学会肠内肠外营养学分会.成人补充性肠外营养中国专家共识[J].中华胃肠外科杂志.2017,1(20):9-13.