病人术后缺氧检出弥漫性肺泡出血，幕后黑手可能是七氟烷？

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『弥漫性肺泡出血（DAH）』是由于肺部小血管的广泛损伤，导致血液聚集在肺泡内。其临床特点是迅速出现呼吸困难、咯血和急性呼吸衰竭（ARF）。

不同病因的肺泡出血其病理生理和临床表现有所差异。例如，孤立性寡免疫型肺毛细血管炎是一种局限于肺内的小血管血管炎，其唯一的临床表现是肺泡出血。

弥漫性肺泡出血是持续或反复发生的肺出血，通常由自身免疫性系统性血管炎、肺部感染、药物和肿瘤引起，但自身免疫性疾病最为常见。多数患者表现为呼吸困难、咳嗽、咯血，以及胸部影像上新出现的肺泡浸润影。

弥漫性肺泡出血并非一种特异的疾病，而是有特定鉴别诊断和特定检查程序的一种综合征。在此分享两例弥漫性肺泡出血的患者。

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病例分享1

某20岁男性患者，行膀胱镜检查和逆行尿道造影，既往有运动引起的哮喘病史。术前麻醉评估无异常。诱导用药包括静脉注射丙泊酚、芬太尼。全身麻醉使用了吸入七氟烷。术后成功拔管。

然而在手术完成后约1小时，在PACU中出现急性『缺氧性呼吸窘迫』，重新插管。术后患者无发热，心率115次/min，血压为95/50mmHg，呼吸频率为22次/min，氧饱和度为91%，通过高流量鼻导管吸入35%的氧气，约40L/min。胸部检查发现，双肺可闻及粗大的噼啪声，在双侧胸骨处最为突出。

其余检查均正常。血常规显示白细胞增多（13.6×109/L），血红蛋白水平正常（14.0 g/dL），血小板计数（157×109/L)，血肌酐正常（1.1mg/dl）。超声心动图显示左心功能正常，无结构或瓣膜异常。手术前，胸部X光检查（CXR）无异常。术后，CXR显示双侧有『斑点状影』，肺尖和肺底未见异常（图1）。

图1 CXR PA视图-显示双侧肺泡浸润，无积液。

胸部CT显示双侧肺部有斑块状影和磨玻璃状影，主要分布在上叶（图2）。

图2 胸部CT矢状面-显示双侧，周围肺泡浸润影。

最后高度怀疑肺出血，行诊断性的床旁支气管镜检查，结果显示整个气管、支气管的弥漫性红斑。没有证据表明是热气道损伤，对多个肺叶（右上肺叶和左上肺叶的前段）进行连续的支气管肺泡灌洗，显示出与弥漫性肺泡出血一致的渐进式血性回流。

细菌、真菌和病毒感染的微生物学检查都没有发现异常。血管炎的广泛血清学检查也是阴性的。患者接受了保守支持性治疗，在三天后成功拔管，临床情况有所改善。一个月后随访CXR显示肺部浸润完全消失。

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病例分享2

男，38岁，吸烟者，既往体健，无吸毒史。术前检查正常。行关节镜冈上肌腱手术。全身麻醉吸入七氟烷。使用Macintosh喉镜插入7.5mm加强管，顺利置入。在气管插管过程中无创伤和其他并发症。

拔管后两分钟，患者出现『喉痉挛』，氧饱和度降低，并出现大量咯血。立即重新插管并送入重症监护室，在ICU进行了第一次诊断性支气管纤维镜检查，可见远端大量出血，但气道内没有任何可见的病灶或创伤。

胸部CT显示弥漫性肺泡出血（DAH），排除了肺栓塞（PE）。在使用OI五天后，再行支气管纤维镜检查显示气管后壁有病变，进行了自身免疫性检查排除脉管炎。患者出院一个月后进行了第三次支气管纤维镜检查，病情恢复良好。

在这个病例中，有几种不同的诊断可能性。气道创伤、PE、自身免疫性疾病、负压肺水肿（NPPE）和七氟烷诱导的DAH。

在第二次纤支镜检查中发现的病变，在第一次检查中没有看到，这可能与插管的五天内使用高压套囊有关。另一方面，在第一次纤支镜检查中，由于存在气管插管可能阻碍了对气管创伤的观察，也可能是上气道梗阻后的NPPE。

还有可能是吸烟和使用刺激性的吸入性麻醉剂七氟烷造成的肺部损伤，导致DAH。尽管没有找到明确的诊断，但是通过这个病例，强调一下七氟醚诱发DAH或NPPE的可能性。

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DAH的病因

• 自身免疫性疾病（如系统性血管炎、 Goodpasture综合征, 抗磷脂抗体综合征, 结缔组织疾病）
• 肺部感染（如 汉坦病毒感染）
• 毒物接触（如偏苯三酸酐、异氰酸盐、强效可卡因、某些杀虫剂）
• 药物反应（如丙基硫氧嘧啶、苯妥英、胺碘酮、甲氨蝶呤、呋喃妥英、博来霉素、孟鲁斯特、英夫利昔单抗）
• 心脏疾病（如 二尖瓣狭窄）
• 疾病或抗凝药物引起的凝血功能障碍
• 孤立性寡免疫型肺毛细血管炎
• 特发性肺含铁血黄素沉着症
• 造血干细胞移植或实体器官移植

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症状和体征

轻度弥漫性肺泡出血的症状和体征是呼吸困难、咳嗽、发热，但许多病人表现为急性呼吸衰竭，有时可致死亡。咯血症状常见，但多达1/3的患者可无咯血。大多数患者有贫血及持续出血，导致红细胞压积降低。体格检查无特异性发现。其他临床表现因基础疾病而异（如二尖瓣狭窄患者的舒张期杂音）。

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疾病诊断

主要根据胸部X线检查结果、支气管肺泡灌洗液以及血清学及其他检查以明确病因。

呼吸困难、咳嗽、咯血，同时胸片见弥漫性双侧肺泡浸润影，可疑诊弥漫性肺泡出血。当临床表现不典型或气道来源出血无法排除时，强烈推荐支气管镜及支气管肺泡灌洗（BAL）以明确诊断。

BAL标本呈血性，内含大量红细胞和含铁血黄素的吞噬细胞，典型特征是多次灌洗取样后，灌洗液仍为血性或出血增加。

进一步检查以明确病因是必要的，尿液检查用以排除肾小球肾炎和肺肾综合征，血清尿素氮和肌酐也需要测定。

其他常规检查包括全血细胞计数、凝血功能检查、血小板计数以及血清学试验（抗核抗体，抗双链DNA [抗dsDNA]，抗肾小球基底膜[抗GBM]抗体，抗中性粒细胞胞浆抗体[ANCA]，抗磷脂抗体）。血清学试验可用以寻找潜在的疾病。一些孤立寡免疫型肺毛细血管炎的核周-ANCA（P-ANCA）滴度升高。

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精彩讨论

『七氟烷』是一种常用的挥发性吸入卤素气体，用于全身麻醉时快速诱导。该药物与其他同类药物相比，血溶性和血气分配系数较低。七氟烷在麻醉机回路中可以直接被吸收剂吸收，并产生有毒的代谢物。主要的代谢物是氟甲-2,2-二氟-1-(三氟甲基)乙烯基醚，在此称之为化合物A。

有研究表明，化合物A有肾毒性，目前还不清楚化合物A是否有肺毒性。但是有研究表明其他卤素气体可引起肺内皮损伤。

挥发性气体具有脂溶性，能增强细胞膜上的花生四烯酸级联反应。因此，会导致肺泡通透性、氧化应激增加和炎症反应加剧。七氟烷也可能在一些情况下会激活类似的途径。

一些案例研究报告了七氟醚和麻醉回路中的二氧化碳吸收剂发生放热反应，造成气道热损伤和自燃引起的急性呼吸窘迫综合症。总之，在排除其他病因的急性呼吸窘迫和肺出血，应考虑是否为吸入七氟醚引起的DAH。

参考文献

[1] Austin A, Modi A, Judson MA, Chopra A. Sevoflurane Induced Diffuse Alveolar Hemorrhage in a young patient. Respir Med Case Rep. 2017;20:14-5.

[2] Mendonça M, Abreu J, Gama KJAdb. Diffuse Alveolar Hemorrhage After Orotracheal Extubation Probably Induced by Sevoflurane Inhalation. 2021;57(8):547-8.