已经三联止吐，病人还是吐，怎么办

恶心呕吐病人已经按照指南上说的：避免吸入麻醉，避免阿片类药物，诱导前地塞米松，帕瑞诺司琼都用上了，到了复苏室，病人还是吐得一塌糊涂，这时候该怎么办？

2020年共识是这么说的：如果已预防性用药，则治疗时应换用其他类型药物。如果在三联疗法（如5-HT3受体抑制药、地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇）预防后患者仍发生 PONV，则在用药6h内不应重复使用这三种药物，应换用其他止吐药。如果PONV在术后6h以后发生，可考虑重复给予5-HT3受体拮抗药和氟哌利多或氟哌啶醇，剂量同前。不推荐重复应用地塞米松。

到了复苏室的招儿也差不多了，氟哌啶醇由于所谓的心脏不安全性不生产了，甲氧氯普胺的镇吐效果可以忽略不计，而其他机制的止吐剂科室基本没有。这时候止吐只能靠安抚话疗了。这里结合文献以及自己的临床经验推荐几招：

（1）去除病因，进复苏室的时候很多病人都是去枕平躺，这样膈肌上抬，跟平时入睡的体位完全不一样，所以才会恶心呕吐。还有就是嘴巴里有分泌物或血，呛在喉咙里很不舒服，也是原因之一。而镇痛泵里面的强阿片类药物就更不要说了。当然腹腔镜手术里面的积气只能靠医生的意识了。

（2）芳香治疗，这个基本没用过，但是可以理解。而这个芳香到底是什么东西呢，指南里也没说，个人理解应该是和清凉油差不多类型的。但每个人的爱好不一样，有的人就喜欢闻汽油的味道，有的人对香水的味道特别过敏，文献中也有报道生姜对恶心呕吐也有很好的治疗效果。所以在想是不是复苏室和病房里准备点各式香水。

（3）小剂量丙泊酚（20 mg）静脉推注，这个剂量的异丙酚基本没有镇静与呼吸抑制作用。但是异丙酚的作用时间短暂，需要多次给药，延长复苏室滞留时间。也曾经用过右美先静推15ug，然后再15ug放入100ml静滴，剂量等同于治疗术后烦躁谵妄的量，在复苏室效果还可以，只是不知道回到病房之后怎么样。

（4）中医是个很神奇的东西，有时候确实有用，作用机制感觉更多是刺激迷走神经之类吧。文献中讲到的是电针刺激或按摩内关穴，也就是相当于曲腕正中神经的位置，止吐效果挺好，只是没试过，电针或针刺是不大可能了，掐一下倒是可以。如果有效的话，可以用作病房家属的宣教。